Распоряжение ОАО РЖД от 02.09.2013 N 1887р
ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ»
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 2 сентября 2013 г. N 1887р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ НАРУШЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ
В целях достоверного и полного установления при проведении служебных расследований причинно-следственных связей и факторов, которые привели к транспортным происшествиям и иным связанным с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событиям, и последующего устранения опасных факторов, влияющих на снижение аварийности:
1. Утвердить прилагаемую Методику определения причинно-следственных связей нарушений безопасности движения (далее — Методика).
2. Вице-президентам, начальникам причастных департаментов, филиалов и структурных подразделений ОАО «РЖД» руководствоваться Методикой, утвержденной настоящим распоряжением, при определении причинно-следственных связей нарушений безопасности движения.
3. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителей начальников железных дорог — главных ревизоров по безопасности движения поездов.
Вице-президент ОАО «РЖД»
Ш.Н.Шайдуллин
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением ОАО «РЖД»
от 02.09.2013 г. N 1887р
МЕТОДИКА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ НАРУШЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ
1.1. Настоящая Методика разработана на основании Стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса в холдинге «РЖД», утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 28 января 2013 г. N 197р, и в дополнение к действующим в ОАО «РЖД» нормативным документам:
Положению об организации служебного расследования транспортных происшествий и иных связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событий на инфраструктуре ОАО «РЖД». Утверждено распоряжением ОАО «РЖД» от 1 июля 2010 г. N 1419р (далее — Положение о служебном расследовании);
Методическим рекомендациям по написанию технических заключений при расследовании нарушений безопасности движения. Утверждены распоряжением ОАО «РЖД» от 16 июля 2012 г. N 1396р (далее — Методические рекомендации по написанию технических заключений).
1.2. В настоящей Методике приведены:
виды причин транспортных происшествий или иных связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событий (далее — события) и их взаимосвязь;
основные требования, предъявляемые к системе формирования причинно-следственных связей;
способы выявления причин событий;
общий методический подход к формированию причинно-следственных связей, выявления источников возникновения причин событий и порядок выстраивания логически увязанной совокупности всех возможных причин, приводящих к конкретному виду события, перечень которых приведен в Положении о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий, утвержденном приказом Минтранса России от 25 декабря 2006 г. N 163;
примеры построения причинно-следственных связей из набора основных нежелательных явлений, поступков, процессов, факторов, связанных с неисправностями и отказами технических средств и систем железнодорожного транспорта, ошибками персонала, организационными недостатками и воздействием внешней среды и способных каждое в отдельности, в некотором сочетании или в некоторой последовательности при определенных состояниях объектов и условиях привести к событию.
1.3. Методика предназначена для работников аппарата управления ОАО «РЖД», региональных центров корпоративного управления — филиалов ОАО «РЖД» (далее — РЦКУ), других, кроме РЦКУ, филиалов ОАО «РЖД» и их структурных подразделений, деятельность которых непосредственно связана с участием в комиссиях различного уровня по служебному расследованию событий в соответствии с Положением о служебном расследовании, подготовкой технических заключений при проведении таких расследований, а также проведением разборов событий.
1.4. Цель использования Методики заключается в установлении достаточной полноты причинно-следственных связей нарушений безопасности движения на сети железных дорог ОАО «РЖД» в процессе проведения служебных расследований событий с учетом рассмотрения и выявления не только непосредственных причин таких нарушений, но и способствующих им предпосылок, в том числе системных причин и сбалансированного подхода ко всей деятельности филиалов и структурных подразделений ОАО «РЖД», его дочерних и зависимых обществ в условиях позиционирования ОАО «РЖД» как компании холдингового типа.
2.1. В настоящей Методике используются термины и определения, относящиеся к транспортным происшествиям и событиям, приведенным в Положении о служебном расследовании.
2.2. Кроме того, в настоящей Методике используются следующие термины и их определения:
2.2.1. Причина — действие, бездействие, явление или поступок, которые выходят за расчетные или допустимые пределы и производят или вносят вклад в возникновение события.
Примечание — Определение причины предполагает, что причина обуславливает возникновение другого действия, бездействия, явления или поступка или порождает событие, которые могут рассматриваться как следствие.
2.2.2. Причинно-следственная связь — причинно-следственные отношения между действиями, бездействиями, поступками, явлениями, факторами.
2.2.3. Достаточная причина — существенное или юридически достаточное основание для сделанного выбора или предпринятого действия или принятия определенного решения в процессе служебного расследования.
2.2.4. Недостаточная причина — несущественное или юридически недостаточное основание для сделанного выбора или предпринятого действия или для поиска определенного решения по установлению причины события в процессе служебного расследования.
2.2.5. Очевидная (видимая) причина — причина, имеющая наблюдаемые признаки возникновения события.
2.2.6. Непосредственная причина — одна из ближайших к проявлению события причина, которая напрямую, без вклада какого-либо последующего действия, бездействия, явления или поступка, производит эффект или результат, и без которой эффект или результат не произошли бы.
Примечание — Например, если произошел сход грузового вагона в составе поезда, то непосредственной его причиной может быть или перекатывание колеса через рельс из-за обезгруживания колесной пары и действия поперечных сил, или излом колеса, или излом рельса и т.п.
2.2.7. Основная (главная, преобладающая) причина — причина, внесшая наибольший вклад в возникновение определенного вида события и связана с действием, бездействием, явлением или поступком, которые являются решающими при оценке степени ответственности за возникновение данного события.
Примечания:
1. Основная (главная, преобладающая) причина, кроме ее существенной значимости, указывает на достаточно конкретный источник ее возникновения, позволяющая возложить ответственность за расследуемое событие на конкретное лицо, организацию или ее структурное подразделение. Например, основными (главными, преобладающими) причинами схода грузового вагона в составе поезда при непосредственных причинах, перечисленных в примечании к определению непосредственной причины (пункт 2.2.6), могут быть: при перекатывании колеса через рельс — превышение машинистом локомотива установленной скорости движения поезда; при изломе колеса, предшествующем сходу, — нарушения технических условий погрузки (существенный перегруз вагона); при изломе рельса, предшествующем сходу, — сверхнормативная величина ползуна на поверхности катания колеса локомотива.
2. Основная (главная, преобладающая) причина может совпадать с непосредственной причиной (или они могут быть объединены в одну причину, если это будет сочтено целесообразным комиссией по служебному расследованию), особенно если событие определяется исключительно человеческим фактором (например, если произошел проезд запрещающего сигнала светофора при исправной системе управления поездом, в том числе тормозной системе, и нормальной работе системы автоблокировки, то и непосредственной, и основной (главной, преобладающей) причиной будет являться бездействие машиниста локомотива при проследовании запрещающего сигнала светофора. Однако, при отказах технических средств, отсутствии или недостатке необходимых конструктивных элементов, проявлении в конструктивных элементах недопустимых сил, которые привели к возникновению события, эти несоответствия становятся основными (главными, преобладающими) причинами (пример: отказ тормозного оборудования, перекрытие сигнала светофора перед подъездом к нему, превышение времени работы машиниста свыше установленных норм, неправильная команда руководителя маневровой работы и т.д.).
2.2.8. Способствующая причина — причина, которая предшествует и способствует проявлению непосредственной и основной (главной, преобладающей) причины.
2.2.9. Последующая причина — достаточная причина, которая возникает или происходит вслед за реализацией любой предыдущей причины.
Примечание — Последующая причина может рассматриваться как следствие предыдущей причины и может, в свою очередь, стать причиной для очередной последующей причины.
2.2.10. Системная причина — причина, вызванная организационными недостатками и связанная с действиями или бездействиями целых организационных структур (подразделений, комиссий, органов подготовки документации).
2.2.11. Скрытая причина — причина, которая не является очевидной, т.е. может не иметь наблюдаемых признаков при проведении служебного расследования, и выявляемая, как правило, в результате проявления пристального внимания или проведения анализа.
2.2.12. Повод — пусковой стимул для действия, бездействия, явления или поступка.
Примечание — Повод сам по себе не вызывает того или иного следствия, но при наличии причины срабатывает как «пусковой механизм», толчок, импульс для всей дальнейшей последовательности причин. Например, причиной проезда поездом запрещающего сигнала светофора может быть временная потеря машинистом внимательности при наблюдении за состоянием пути и показаниями сигналов, а поводом такой невнимательности — отвлекшие его необычные звуки двигателя.
2.2.13. Источник возникновения причины (источник) — объект, неисправности или нерасчетные проявления которого, или субъект, ошибки в деятельности или бездеятельность которого, или документ, недостатки которого стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события.
2.2.14. Профильный уровень источника возникновения причины — наиболее крупная группа возможных источников возникновения причин.
Примечание — Профильному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют: подвижной состав и составляющие инфраструктуры — комплексы сооружений пути, систем СЦБ и связи, систем электрификации и электроснабжения.
2.2.15. Компонентный уровень источника возникновения причины — укрупненный компонент, выделяемый из профильного уровня источника возникновения причины.
Примечание — Компонентному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют блоки, узлы, сборочные конструкции, неисправности которых стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события. Компонентному уровню могут соответствовать: для тягового подвижного состава — электрооборудование локомотива; для вагона — буксовый узел, для пути — верхнее строение пути, для системы электрификации — контактная сеть.
2.2.16. Детализированный уровень источника возникновения причины — элемент, минимальная составная часть, выделяемая из компонентного уровня источника возникновения причины.
Примечание — Детализированному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют элементы, детали, другие минимальные комплектующие составные части объекта железнодорожного транспорта (тягового подвижного состава, вагона, пути, систем СЦБ и связи, систем электрификации и электроснабжения), неисправности которых стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события. Детализированному уровню могут соответствовать: для тягового подвижного состава — изношенная токосъемная пластина токоприемника локомотива; для вагона — разрушенный сепаратор буксового узла; для пути — перекошенный отрезок пути или изломанный рельс; для системы электрификации — оборванный несущий трос контактной сети или неисправный изолятор.
2.2.17. Основной источник — объекты железнодорожного транспорта, их составные части, субъекты, а также неблагоприятные явления внешней среды, с которыми связана основная (главная, преобладающая) причина возникновения события.
2.2.18. Содействующий источник — объекты железнодорожного транспорта, их составные части, субъекты, а также неблагоприятные явления внешней среды, способствовавшие неблагоприятным проявлениям основного источника события.
Примечание — Наступление жарких дней с аномально высокой температурой может стать содействующим источником для сдвига бесстыкового пути, если его закрепление проводилось с нарушением требуемого температурного режима (температура закрепления ниже минимальной температуры расчетного интервала).
2.2.19. Следствие — явление, вызванное проявлением другого явления, поступка, действия, бездействия.
Примечание — Понятие «следствие» рассматривается только по отношению к вызвавшей ее причине. Следствие может, в свою очередь, стать причиной для очередного действия, бездействия, явления или поступка.
2.2.20. Условие (обстоятельства) — совокупность проявлений внешней среды или окружающей обстановки, которые способствуют порождению причиной следствия, но не выходят за пределы расчетного или допустимого воздействия.
Примечание — Иногда различают употребление терминов «условие» и «обстоятельства» в зависимости от контекста.
Так, термин «условие» обычно относят к проявлениям внешней природной среды (например, повышение температуры окружающий среды, если оно повлияло на выброс бесстыкового пути, уложенного с нарушениями, или усиление скорости ветра, если оно повлияло на несанкционированный уход железнодорожного подвижного состава, закрепленного с нарушениями или незакрепленного).
Термин «обстоятельства» обычно относят к проявлениям окружающей обстановки, повлиявшей на событие (например, давление нормы времени на обработку состава поезда перед его отправлением при наличии в вагонах этого состава большого числа неисправностей).
2.2.21. Инициирующий фактор — явление, действие или бездействие, которые оказывают неблагоприятное воздействие на отказы технических средств, ошибки персонала, нерасчетное воздействие внешней среды и организационные недостатки, установленные в принятых в железнодорожной отрасли классификаторах, и производят или вносят вклад в возникновение этих отказов, ошибок, воздействий или недостатков.
Примечание — Термин «инициирующий фактор» является, по-существу, аналогом термина «причина» и близок к термину «условие (обстоятельство)», однако, относится только к тем причинам или условиям (обстоятельствам), которые предопределяют возникновение отказов технических средств, ошибок персонала, нерасчетного воздействия внешней среды и организационных недостатков, устанавливаемых в соответствующих классификаторах, принятых или зарегистрированных в ОАО «РЖД». При этом указанные отказы, ошибки, воздействия или недостатки могут рассматриваться как следствия инициирующего фактора. Например, такой инициирующий фактор, как «коррозия», может привести к ослаблению конструкции и виду отказа «излом». Такой инициирующий фактор, как «перенапряжение» в электрических цепях может привести к отказу «короткое замыкание».
2.2.22. Система формирования причинно-следственных связей — совокупность правил и норм деятельности членов комиссий различного уровня по служебному расследованию событий в отношении установления причин и причинно-следственных связей при подготовке технических заключений.
3. Ссылки на нормативные документы
3.1. Кроме указанных в пп. 1.1 и 1.2 документов в настоящей Методике, используются ссылки на следующие нормативные правовые акты и нормативные документы:
3.1.1. Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации. Утверждены приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 (с учетом приказа Минтранса России от 04 июня 2012 г. N 162) (далее — ПТЭ);
3.1.2. Методические указания по внедрению системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов для филиалов ОАО «Российские железные дороги», участвующих в перевозочном процессе. Утверждены распоряжением ОАО «РЖД» от 3 января 2011 г. N 1р (далее — Методические указания по внедрению системных мер);
3.1.3. ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем;
3.1.4. ГОСТ Р 51901.13-2005 (МЭК 61025:1990) Менеджмент риска. Анализ дерева неисправностей;
3.1.5. ГОСТ Р 54505-2011 Безопасность функциональная. Управление рисками на железнодорожном транспорте;
3.1.6. СТО РЖД 1.05.514.1-2009 Технические аудиты в системе управления безопасностью ОАО «РЖД». Основные положения;
3.1.7. СТО РЖД 1.05.515.3-2009 Методы и инструменты улучшений. Диаграмма Исикавы;
3.1.8. СТО РЖД 1.02.033-2010 Управление ресурсами на этапах жизненного цикла, рисками и анализом надежности (УРРАН). Порядок идентификации опасностей и рисков;
3.1.9. Положение о порядке создания систем менеджмента безопасности движения в холдинге «РЖД» и осуществления деятельности в сфере менеджмента безопасности движения с учетом Функциональной стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса. Утверждено распоряжением ОАО «РЖД» от 17 декабря 2009 г. N 2608р (далее — Положение о СМБД);
3.1.10. Приказ МЧС России от 8 июля 2004 г. N 329 «Об утверждении критериев информации о чрезвычайных ситуациях».
3.2. Также в настоящей Методике используются ссылки на следующие классификаторы (доступ ко всем классификаторам, зарегистрированным в ОАО «РЖД», осуществляется в корпоративной сети Интранет ОАО «РЖД» по запросу http://10.240.2.104:86/Web_okk/):
3.2.1. Основные неисправности вагонов. Регистрационный номер 3 96 640. Введен в действие в 1996 г.;
3.2.2. Общеотраслевые классификаторы отказов ответственных узлов и деталей железнодорожного подвижного состава, сооружений и устройств железнодорожного транспорта, влияющих на возникновение сходов железнодорожного подвижного состава и столкновений поездов. Сборник классификаторов отказов. Регистрационные номера 3 03 701 3 03 710. Утвержден МПС России 21 марта 2003 г. (далее — Классификатор отказов);
3.2.3. Сборник классификаторов ошибок человека. Регистрационные номера 3 05 901 + 3 05 910. Утвержден Департаментом безопасности движения и экологии ОАО «РЖД» 30 декабря 2005 г. N ЦРБ-61/99.
4. Основные требования, предъявляемые к системе формирования причинно-следственных связей
4.1. Для реализации системы формирования причинно-следственных связей необходимо, чтобы лица, проводящие служебные расследования событий, были компетентны в вопросах:
производственной деятельности структурных подразделений филиалов ОАО «РЖД», причастных к возникновению события;
реализуемых технологических процессов на железнодорожном транспорте, в том числе в структурных подразделениях филиалов ОАО «РЖД», причастных к возникновению события;
устройства, назначения и функционирования узлов, деталей и элементов подвижного состава и инфраструктуры;
действующих норм и правил эксплуатации железных дорог и обеспечения безопасности движения;
возникновения основных отказов, повреждений и дефектов объектов железнодорожного транспорта, ошибок персонала, нерасчетного воздействия внешней среды, недостатков в организации производственных процессов;
классификации нарушений безопасности движения, отказов технических средств и систем, ошибок персонала, источников возникновения чрезвычайных ситуаций;
действующего порядка проведения служебных расследований событий на железнодорожном транспорте.
Привлеченные специалисты и консультанты должны быть компетентны в областях знаний, необходимых для содействия проведению служебного расследования, к которому они привлекаются.
4.2. Для выявления причин событий необходимо, чтобы членам комиссий различного уровня по служебному расследованию событий и привлеченным ими специалистам и консультантам по отдельным областям знаний были предоставлены на местах все возможности для осуществления используемых ими способов выявления причин события, перечень которых приведен в разделе 5 настоящей Методики.
При этом члены комиссий различного уровня по служебному расследованию событий и привлеченные ими специалисты и консультанты должны максимально использовать эти способы выявления причин события для обеспечения полноты и достоверности формирования причинно-следственных связей.
4.3. При установлении причин любого события необходимо исходить, как правило, из многопричинности события и возможном наличии как достаточно очевидных, так и скрытых его причин.
4.4. Все возможные источники возникновения событий должны быть идентифицированы, а сведения о такой идентификации внесены в описания, акты, протоколы и другие материалы служебного расследования.
5. Способы выявления причин событий
5.1. К основным способам выявления причин событий и последующего формирования причинно-следственных связей как видам действий при проведении служебного расследования относятся:
осмотр;
регистрация последствий;
изъятие;
ознакомление с местной нормативной базой;
опрос персонала;
направление на освидетельствование;
воспроизведение начального состояния перед событием;
направление на исследование или испытания;
служебно-следственный эксперимент;
назначение и производство технической экспертизы.
5.2. Осмотр места события проводится в соответствии с Положением о служебном расследовании с целью выявления следов проявления различных факторов и процессов, сопутствующих возникновению события, а также определения состояния и работоспособности технических средств обеспечения безопасности движения (взаимное расположение элементов инфраструктуры и подвижного состава, показания различного рода приборов и счетчиков, условия видимости, в том числе сигналов, и т.п.).
Эффективность осмотра тем выше, чем раньше и качественнее после свершившегося события он проведен.
5.3. Регистрация последствий события заключается в документировании результатов осмотра места события, т.е. в составлении документов, подтверждающих причины и последствия события, в том числе:
акты осмотра места события с приложением к ним схем возможных разрушений инфраструктуры и расположения подвижного состава, эскизов излома элементов инфраструктуры и подвижного состава, нарушений в размещении и креплении грузов, оттисков с мест клеймения элементов инфраструктуры и подвижного состава, результатов фото или видеозаписей последствий события, а также эскизов или фотографий следов начала и развития события с указанием координат этих следов и др.;
акты о состоянии, пломбировании и степени работоспособности технических средств обеспечения безопасности движения и (или) контроля процессов, связанных с событием;
результаты промеров участков пути, проверок параметров элементов инфраструктуры и подвижного состава и расшифровки показаний технических средств контроля процессов, связанных с событием;
акты о повреждении подвижного состава, технических средств инфраструктуры, наличии и исправности инвентаря строгого учета, повреждении и утере грузов.
5.4. Изъятие проводится с целью получения документальных свидетельств причин возникновения события и заключается в выемке:
выписок из журналов движения поездов, диспетчерских распоряжений и осмотра технических средств, отчетов о наличии, ремонте и работе тягового подвижного состава, книги ревизорских указаний;
записей регистраторов переговоров персонала, сведений о его профессиональной подготовке и обучении, обеспечении его трудовой деятельности;
данных о фактических режимах труда и отдыха персонала, предрейсовых медосмотрах, состоянии здоровья;
копий актов комиссионных осмотров инфраструктуры и подвижного состава;
характеристик инфраструктуры и подвижного состава;
данных о режимах и параметрах движения подвижного состава, составности поезда и исполненном графике движения поездов;
видеозаписей процессов, приведших к возникновению события (при их наличии);
поврежденных элементов пути, подвижного состава, других технических средств (при необходимости иметь их в качестве вещественных доказательств или направления их на исследование, испытания или техническую экспертизу);
данных о метеоусловиях в момент события.
5.5. Ознакомление с местной нормативной базой осуществляется через выемку копий или выписок из местных нормативных документов, чертежей, схем, другой технической документации и представляет собой ознакомление с постоянными характеристиками и сведениями о месте события и конструкции объектов (подвижного состава и инфраструктуры), с организацией производственных и технологических процессов, наличием разрешений на использование технических средств, установленным порядком подготовки и обучения персонала, повышения его квалификации, режимом труда и отдыха персонала и т.п. с целью определения возможных местных опасностей и степени их предупреждения.
5.6. Опрос персонала представляет собой взятие письменных объяснений у лиц, непосредственно причастных к событию, и опрашивание (с письменным протоколированием и/или с использованием звуковой и видеозаписи) других работников как свидетелей произошедшего или имеющих отношение к процессам обеспечения безопасности движения с целью получения свидетельских показаний о причинах события.
5.7. Направление на освидетельствование в медицинское учреждение (или к индивидуальному предпринимателю, обладающему специальными знаниями и имеющему лицензию на осуществление медицинской деятельности) проводится при необходимости проверки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека вследствие произошедшего события, у любых пострадавших лиц, а также, при наличии соответствующей лицензии, — состояния и степени алкогольного опьянения, наркотического или токсического влияния, заболевания у работников, причастных к событию.
Данный способ выявления причин события используется тогда, когда одной из достаточных причин возникновения события может быть причина, относящаяся к группе причин, связанных с ошибками персонала, и (или) следствием события стало появление пострадавших.
5.8. Воспроизведение начального состояния перед событием проводится при необходимости определения параметров, характеризующих взаимное расположение элементов систем или устройств инфраструктуры или подвижного состава перед событием, если в результате события изменилось взаимное расположение этих элементов, а параметры, характеризующие их взаимное расположение, могут существенно влиять на возникновение события <1>.
———————————
<1> Данный способ выявления причин события чаще всего применяется при выявлении причин сходов железнодорожного подвижного состава с рельсов. Например, для того, чтобы оценить возможные несоответствия в зазорах между скользунами тележки и рамой сошедшего вагона или в расстояниях от головки рельса до некоторых опорных поверхностей тележки такого вагона, его или тележку устанавливают на путь в собранном виде и проводят необходимые измерения.
5.9. Направление на исследование или испытания проводится с целью установления аккредитованными для выполнения этих задач научно- исследовательскими и испытательными организациями причин повреждения изъятых элементов пути, подвижного состава, других технических средств или их влияния на причины возникновения события.
5.10. Служебно-следственный эксперимент заключается в проведении специальных опытов (в рамках возможностей членов комиссий различных уровней по служебному расследованию событий и установленной продолжительности их работы) с целью получения новых или проверки имеющихся доказательств, а также проверки версий о механизме зарождения и совершения события, происхождении каких-либо факторов или возможности проявления каких-либо последствий.
5.11. Назначение и производство технической экспертизы используется комиссиями различных уровней по служебному расследованию событий для направления организациям или экспертам, обладающим специальными знаниями и которым ОАО «РЖД» делегировало право выполнения соответствующих задач, материалов дела о событии с перечнем конкретных вопросов (в некоторых случаях — с приложением изъятых элементов пути, подвижного состава, других технических средств), на которые не представлялось возможным с полной уверенностью получить ответы в течение отведенного для служебного расследования времени.
Данный способ выявления причин события применяется в тех случаях, при которых требуется проведение специальных расчетов, моделирования, испытаний и других специальных методов исследования.
5.12. Применение указанных способов выявления причин события и полнота их использования определяются видом события, характером его зарождения и реализации и последствиями события.
5.13. Распределение указанных способов выявления причин события среди членов комиссии осуществляется руководителем, возглавляющим комиссию по служебному расследованию событий, с возможностями привлечения для этих целей любого персонала, компетентного в порученных ему вопросах.
6. Общий методический подход к формированию причинно-следственных связей
6.1. Членам комиссий различного уровня по служебному расследованию событий и привлеченным ими специалистам и консультантам, основываясь на многопричинности события и возможном наличии как достаточно очевидных, так и скрытых его причин, следует ориентироваться на выявление различного вида причин, иерархия которых представлена в приложении 1 к настоящей Методике.
6.2. При установлении причин любого события необходимо рассматривать совокупность четырех групп возможных причин (показаны в нижней части рисунка 1), возникающих из-за:
отказов технических средств и систем;
ошибок персонала;
нерасчетных воздействий внешней среды;
организационных недостатков.
См. Рисунок 1. — Основные группы причин возникновения событий
6.3. При рассмотрении причин конкретного события из указанных в пункте 6.1 возможных причин должны быть выделены (см. среднюю часть рисунка 1):
непосредственная причина;
основная (главная, преобладающая) причина;
способствующие причины;
системные причины.
6.4. Непосредственные, основные и способствующие причины выявляются по результатам рассмотрения:
отказов технических средств и систем;
ошибок персонала;
нерасчетного воздействия внешней среды.
6.5. Может быть несколько (m) способствующих причин и, как правило, одна непосредственная и одна основная (т.е. +2) причины реализации события из общего числа (n) возможных причин, составляющих все три указанные в пункте 6.4 группы причин.
6.6. Наименования отказов технических средств и систем могут быть извлечены из систематизированного перечня отказов технических средств и систем, приведенного в общеотраслевом классификаторе отказов (см. п. 3.2.2 настоящей Методики), отказов грузовых вагонов — из перечня отказов, приведенного в классификаторе «Основные неисправности вагонов» (см. п. 3.2.1 настоящей Методики), ошибок персонала — из перечня ошибок персонала, приведенного в Сборнике классификаторов ошибок человека (см. п. 3.2.3 настоящей Методики), видов нерасчетного воздействия внешней среды — из перечня наименований источников чрезвычайных ситуаций, установленных приказом МЧС России от 8 июля 2004 г. N 329 (см. п. 3.1.10 настоящей Методики).
6.7. Отказы технических средств и систем, ошибки персонала и нерасчетные воздействия внешней среды должны быть поводом для выявления организационных недостатков, из которых, в свою очередь, формируются конкретные системные причины.
6.8. Системные причины выявляются по результатам рассмотрения организационных недостатков причастных к событию организаций и их подразделений, а также действий или бездействия целых организационных структур (подразделений, комиссий, органов подготовки документации). Часть предписанных для таких организационных структур системных мер приведена в Методических указаниях по внедрению системных мер (см. п. 3.1.2 настоящей Методики).
6.9. Выявление непосредственной и основной причин, связанных с отказами технических средств, ошибками персонала или нерасчетными воздействиями внешней среды, не исключает необходимости рассмотрения системных причин, которые могут быть включены в число способствующих системных причин.
В отдельных случаях, когда непосредственная причина прямо (непосредственно) обусловлена системной причиной (например, если событие произошло из-за допуска к работе неподготовленного персонала, совершившего непредумышленные неправильные действия, или из-за приобретения контрафактного изделия, отказ которого привел к возникновению события, и т.п.), для реализации события необходимо наличие и системной причины. В этих случаях системная причина становится основной (главной, преобладающей) системной причиной.
6.10. Процедуры формирования причинно-следственных связей должны осуществляться в процессе и после того, как в соответствии с Методическими рекомендациями по написанию технических заключений будут определены и документально зафиксированы:
обстоятельства и последствия события;
характеристика и контрольные сведения о месте, конструкции объектов (подвижного состава и инфраструктуры) и лицах, причастных к событиям;
прохождение информационных сообщений до и после события;
выявленные несоответствия в объектах и нарушения правил действий участников событий;
метеорологические, гидрологические, геологические и (или) геофизические условия;
организация обеспечения предупреждения произошедшего события в причастных структурных подразделениях филиалов ОАО «РЖД».
6.11. Всякое обнаруженное в процессе служебного расследования несоответствие должно стать основанием для того, чтобы установить возможность его влияния на событие, и если такое влияние прослеживается, то включить это несоответствие в цепочки причинно-следственных связей.
Если такое несоответствие оказывается непосредственной причиной, то оно не обязательно должно рассматриваться как основная причина события. На данном начальном этапе непосредственная причина должна послужить поводом для того, чтобы рассмотреть другие причины.
6.12. Если в процессе служебного расследования какое-либо несоответствие в явном виде не обнаруживается, то формирование причинно-следственных связей следует начинать с предполагаемых возможных нарушений правил или норм, установленных в ПТЭ (см. п. 3.1.1 настоящей Методики) и других нормативных документах, и продолжить через цепочки способствующих причин — вплоть до причин, лежащих в области скрытых причин (если при этом процесс формирования причинно-следственных связей не ограничивается единственной причиной для событий, возникающих в результате простейших причинно-следственных связей).
Кроме того, на первом этапе формирования причинно-следственных связей следует выделить сначала достаточные причины и отдельно указать недостаточные причины. Некоторые из последних на последующих стадиях служебного расследования, при появлении новых фактов и данных, могут перейти в разряд достаточных.
6.13. На втором этапе формирования причинно-следственных связей следует из достаточных причин, являющихся как очевидными, так и скрытыми, в том числе системными причинами, выделить, кроме непосредственной причины, также основную (главную, преобладающую) причину.
6.14. Инициирующие факторы, предопределившие возникновение отказов технических средств, ошибок персонала, нерасчетного воздействия внешней среды и (или) организационных недостатков, по-возможности, выявляются комиссиями по служебному расследованию и включаются в составляемые ими технические заключения. Однако, как правило, достоверное выявление инициирующих факторов следует осуществлять путем проведения технической экспертизы научными организациями или экспертами, которым ОАО «РЖД» делегировало право выполнения соответствующих работ в соответствии с Положением о служебном расследовании.
6.15. Цепочки причинно-следственных связей могут быть отображены в виде дерева неисправностей по ГОСТ Р 51901.1, ГОСТ Р 51901.13 и ГОСТ Р 54505 (см. пп. 3.1.3 — 3.1.5 настоящей Методики), в виде диаграммы Исикавы по СТО РЖД 1.05.515.3 (см. п. 3.1.7 настоящей Методики), а также в форме блок-схем или в текстовой форме для событий, возникающих в результате простейших причинно-следственных связей.
6.16. При неопределенности в классификации события к началу работы комиссии по его служебному расследованию (признаки, являющиеся первопричиной произошедшего, еще не выявлены), а также при отсутствии на начальном этапе проведения служебного расследования достаточных причин события или при недостаточных первых результатах от использования способов выявления причин событий, изложенных в разделе 5 настоящей Методики, следует использовать аналитический подход поиска непосредственной причины, изложенный в ГОСТ Р 51901.13 применительно к каждому из возможных классифицируемых событий.
Сущность аналитического подхода заключается в том, чтобы вначале теоретически был определен возможно более полный набор необходимых причин для появления финального события. После этого каждая из этих причин рассматривается как следствие, предшествующее событию, и уже для такого следствия (его можно трактовать как специфическое событие) определяется возможно более полный набор предшествующих причин.
Весь набор причин различного уровня анализируется членами комиссии с привлечением специалистов в соответствующих областях железнодорожного транспорта, из них выбираются наиболее вероятные для произошедшего события в сложившихся условиях причины, после чего факт их проявления целенаправленно выявляется повторным использованием способов, изложенных в разделе 5 настоящей Методики.
При этом декомпозиция причин каждого из возможных классифицируемых событий проводится до тех уровней причин этих событий, на которых проявляются первопричины произошедшего, являющиеся достаточными признаками для классификации события.
В результате более углубленного использования способов выявления причин событий, изложенных в разделе 5 настоящей Методики, необходимо выявить хотя бы один из признаков, который подтвердит отнесение события к одному из возможных классифицируемых событий, после чего действовать в соответствии с порядком, изложенным в настоящем разделе Методики.
Таким образом, происходит непрерывное приближение к тем причинам события, которым будет соответствовать предел разрешающей способности дерева неисправностей.
7. Структурный подход к источникам возникновения причин событий
7.1. Сущность структурного подхода к источникам возникновения причин событий.
Этот подход исходит из структурированного представления как об объектах, неисправности или нерасчетные проявления которых стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события, так и о субъектах, ошибки в деятельности или бездеятельность которых тоже стали аналогичными факторами.
В наибольшей степени это проявляется применительно к техническим объектам и используется при классификации их отказов. При этом какой-либо объект как источник возникновения причины события сначала рассматривается укрупненно, в целом, затем — его некоторая часть, блок, узел, компонент, а затем — отказавший элемент, деталь, другая минимальная комплектующая составная часть объекта.
Аналогичные уровни можно также выделить:
в субъектах деятельности (недостатки в деятельности менеджмента различных уровней и ошибки работников — непосредственных исполнителей);
в проявлениях внешней среды (сначала — по видам внешнего воздействия: внешних по отношению к железнодорожному транспорту техногенных аварий или катастроф, неблагоприятных природных явлений и биолого-социальных чрезвычайных ситуаций, затем — по видам этих явлений, а затем — по наименованиям их конкретных источников);
в организационных недостатках (недостатках законодательной и нормативно-правовой базы, личных упущениях руководителей, недостатках коллективных (комиссионных) действий, формировании производственных отношений).
Рекомендуемые уровни различных источников возникновения причин событий представлены ниже.
7.2. Структурный подход к установлению отказов технических средств
В соответствии со структурным подходом выделяются определенные уровни группировки технических объектов как источников возникновения причин событий.
Так, например, на верхнем уровне группировки отказавших технических объектов железнодорожного транспорта (профильный уровень) могут быть:
тяговый подвижной состав (локомотивы);
моторвагонный подвижной состав;
специальный, в том числе самоходный, подвижной состав;
прицепной грузовой подвижной состав (грузовые вагоны);
прицепной пассажирский подвижной состав (пассажирские вагоны);
путь и путевые сооружения;
системы электрификации и электроснабжения;
системы железнодорожной автоматики и телемеханики;
системы железнодорожной технологической электросвязи;
здания и сооружения, находящиеся в непосредственной близости к железнодорожному подвижному составу (здания, пассажирские платформы, навесы и т.п.);
автотракторная техника, осуществляющая движение в непосредственной близости к железнодорожному подвижному составу (в том числе осуществляющая ремонтные работы в полосе отвода, уборочные машины и т.п.).
На следующем уровне группировки (компонентный уровень) можно выделить какой-либо узел, блок или другой укрупненный компонент объекта железнодорожного транспорта, а на самом нижнем уровне группировки (детализированный уровень) — элемент, деталь, другую минимальную комплектующую составную часть этого объекта.
Например, иерархическая структура источников причин возникновения событий применительно к неисправному тяговому подвижному составу (локомотивам и моторвагонному подвижному составу) может быть представлена постепенно понижающимися уровнями: «система — агрегат — узел — отказавший элемент». На уровне «система» могут быть выделены десять основных систем тягового подвижного состава (в скобках указаны некоторые составляющие их агрегаты):
тяговые электрические машины (тяговые двигатели и тяговые генераторы);
вспомогательные электрические машины (электрические машины постоянного тока, асинхронные электрические машины, синхронные электрические машины);
статические преобразователи электрической энергии (трансформаторы и выпрямительные установки);
электрическое оборудование (токоприемники, быстродействующие выключатели, переключатели, главные контроллеры, контакторы и т.д.);
электронное оборудование (комплексные электронные бортовые системы управления тяговым подвижным составом и электронные системы управления узлами (агрегатами), такие как системы управления выпрямительно-инверторными преобразователями, блоки управления реостатным торможением, устройства импульсной подачи песка и т.д.);
механическое оборудование (кузов, рама, сцепное оборудование, тележки, колесные пары, подвески тягового двигателя и тягового редуктора, песочница и песочный бункер и т.д.);
дизель и вспомогательное оборудование (остов дизеля, цилиндропоршневая группа, масляная система дизеля, топливная система дизеля и т.д.);
пневматическое оборудование (компрессоры, приборы управления тормозами, воздушные резервуары, клапан подачи песка и т.д.);
система вентиляции (жалюзи, вентиляторы охлаждения тяговых двигателей, вентиляторы охлаждения выпрямительных установок, вентиляторы охлаждения дизеля и т.д.);
приборы безопасности (АЛСН, КЛУБ, БЛОК, ТСКБМ, САУТ и т.д.).
Иерархическая структура источников причин возникновения событий применительно к неисправным грузовым вагонам может быть представлена постепенно понижающимися уровнями: «компонент вагона (узел) — отказавший элемент (деталь)». При этом в соответствии с классификатором «Основные неисправности вагонов» (см. п. 3.2.1 настоящей Методики) могут быть выделены следующие компоненты вагона (узлы):
колесные пары с буксовым узлом;
тележки (кроме колесных пар с буксовым узлом);
сцепное оборудование вагона;
тормозное оборудование вагона;
кузов (котел цистерны);
рама вагона.
Применительно к неисправным пути и путевым сооружениям могут быть выделены постепенно понижающиеся уровни: «группа объектов пути — объект пути как совокупность элементов — отказавший элемент объекта пути». Среди групп объектов пути могут быть:
геометрия пути (относительные положения рельсов в рельсовой колее, план и профиль пути, габариты приближения строений);
верхнее строение пути (рельсы, стыковые зазоры, стыковые соединения рельсов, башмакосбрасыватели, подрельсовое основание, промежуточные скрепления, балластный слой);
земляное полотно (основная площадка, основание, откос, тело, участки взаимодействия с инородными конструкциями);
мостовые сооружения (мосты, эстакады, путепроводы);
тоннельные сооружения (тоннели, галереи);
соединения путей (стрелочные переводы, глухие пересечения);
обустройства пути (железнодорожные переезды, снегозащитная и пескозащитная системы, водопропускные трубы, водоотводы и т.п.).
Подобный структурированный подход к источникам возникновения событий может быть и по отношению к другим отказавшим техническим объектам железнодорожного транспорта. Его следует применять как к указанным, так и другим техническим объектам в соответствии с действующими в каждом функциональном филиале классификаторами или спецификациями на сооружения, подвижной состав и технические средства, эксплуатируемые или находящиеся в ведении этих филиалов.
Конкретное наименование отказа выявленного отказавшего элемента технического объекта целесообразно вписать в техническое заключение в той формулировке, в которой она приведена в действующих в каждом функциональном филиале классификаторах отказов. При их отсутствии следует использовать общеотраслевой классификатор отказов (см. п. 3.2.2 настоящей Методики).
7.3 Структурный подход к установлению ошибок персонала
В ошибках персонала также можно выделить определенные уровни группировки, прежде всего соответствующие уровням деятельности персонала:
верхний (центральный) уровень управления (высший менеджмент);
средний (региональный) уровень управления (региональный менеджмент);
нижний уровень управления (линейный менеджмент);
исполнительский уровень (рабочие, бригадиры, мастера, машинисты локомотивов, дежурные по станции, поездные и маневровые диспетчеры и т.п.).
Первые три уровня деятельности персонала (высший, региональный и линейный менеджмент) следует рассматривать только в том случае, если повод для этого дают ошибки, допущенные на исполнительском уровне. Как правило, непосредственные и другие виды очевидных причин событий проистекают в результате неправильных действий (бездействия) персонала исполнительского уровня.
Поэтому уровни деятельности высшего, регионального и линейного менеджмента следует выделить в классификационную группировку, которая будет определять группу причин, связанных с организационными недостатками (как это и указано на рисунке 1 и в пункте 6.7 настоящей Методики), которые рассмотрены ниже в пункте 7.5 настоящей Методики.
Тогда исполнительский уровень деятельности персонала можно представить сначала распределенным по видам деятельности, соответствующим видам деятельности функциональных филиалов и сторонних организаций (участников перевозок, сервисных организаций и организаций-поставщиков), а затем по должностям этого персонала.
При необходимости может быть выделен персонал, занятый на ремонте или в эксплуатации пути и подвижного состава.
Конкретное наименование ошибки работника целесообразно вписать в техническое заключение в той формулировке, в которой она приведена в зарегистрированном в ОАО «РЖД» классификаторе ошибок (см. п. 3.2.3 настоящей Методики), разработанном главным образом применительно к исполнительскому уровню персонала.
7.4. Структурный подход к установлению нерасчетного воздействия внешней среды.
В соответствии со структурным подходом также можно выделить определенные уровни группировки нерасчетного воздействия внешней среды. При этом на верхнем уровне группировки может быть группировка по видам чрезвычайных ситуаций в соответствии с установленной их классификацией различного характера:
локального;
муниципального;
межмуниципального;
регионального;
межрегионального;
федерального.
На среднем уровне группировки можно выделить установленные приказом МЧС России от 8 июля 2004 г. N 329 (см. п. 3.1.10 настоящей Методики) виды природных явлений и некоторых техногенных проявлений внешнего по отношению к железнодорожному транспорту характера, которые оказывают негативное воздействие на безопасность движения поездов (в скобках указаны конкретные наименования воздействий внешней среды нижнего уровня группировки):
опасные геологические явления в зоне и вблизи железных дорог (оползни, обвалы, осыпи, карстовые просадки (провалы) земной поверхности, просадки лессовых пород, склонные смывы);
опасные метеорологические явления в зоне и вблизи железных дорог (сильный ветер (в т.ч. шквал, смерч), очень сильный дождь (мокрый снег, дождь со снегом), сильный ливень (очень сильный ливневый дождь), продолжительный сильный дождь, очень сильный снег, крупный град, сильная метель, сильная пыльная (песчаная) буря, сильное гололедно-изморозевое отложение на проводах, сильный туман, сильный мороз, сильная жара, сход снежных лавин);
опасные гидрологические явления в районе железных дорог (высокие уровни воды (половодье, зажор, затор, дождевой паводок), сель, низкие уровни воды);
опасные геофизические явления (извержения вулканов, землетрясения);
аварии технических систем, от которых зависит функционирование железнодорожного транспорта (электроэнергетических систем, снабжающих энергией железные дороги, коммунальных систем жизнеобеспечения, очистных сооружений, гидротехнических сооружений);
природные пожары (лесные, торфяные), в том числе с задымлением зоны железных дорог;
падения деревьев или сооружений, не относящихся к инфраструктуре железнодорожного транспорта, на поезда, элементы конструкций железнодорожного пути, продольные линии электроснабжения, автоблокировки, связи;
морские опасные гидрометеорологические явления в районе морских портов и железных дорог, проходящих вдоль морских побережий: цунами, тропические циклоны (тайфуны), сильное волнение (5 баллов и более), сильный тягун в морских портах, навалы льда на берега и гидротехнические сооружения;
аварийный разлив нефти и нефтепродуктов из источников разлива вблизи или в зоне железных дорог;
аварийное высвобождение жидких или сыпучих токсичных веществ или аварийно-химических опасных веществ (АХОВ) из источников высвобождения вблизи или в зоне железных дорог;
распространение радиоактивного загрязнения от любых внешних источников в пределы зоны железной дороги;
аварийные выброс или сброс патогенных для человека микроорганизмов на предприятиях и в учреждениях, в том числе на очистных сооружениях, или любой факт утраты (обнаружения) таких микроорганизмов;
инфекционные, паразитарные болезни и отравления людей: особо опасные болезни (холера, чума, туляремия, сибирская язва, мелиоидоз, лихорадка Ласса, болезни, вызванные вирусами Марбурга и Эбола), опасные кишечные инфекции, инфекционные заболевания людей невыясненной этиологии, отравления людей, эпидемии;
столкновение с железнодорожным мостом судов;
падение воздушного судна, ракетно-космического изделия (аппарата) на полосу отчуждения железной дороги;
падение любой автотранспортной техники с путепровода на железнодорожные пути или столкновение автотранспортной техники с железнодорожным мостом;
разрыв магистральных газо-, нефте-, продуктопроводов или утечка из них опасных веществ в зоне пересечения с железной дорогой.
7.5. Структурный подход к установлению организационных недостатков (системных причин)
Этот подход исходит из представления о том, что факторы, приводящие или вносящие вклад в возникновение события, являются следствием неисправностей технических объектов, ошибок в деятельности или бездеятельности субъектов (собственного персонала или других организаций).
Поводом для установления организационных недостатков могут быть как очевидные проявления их последствий (существенное ухудшение показателей безопасности движения по отношению к целевым, сообщения персонала о низком уровне технической учебы, неудовлетворительные результаты проверок), так и возникновение таких отказов технических средств и систем, ошибок персонала и воздействий внешней среды, число которых не выходит за рамки установленных целевых значений, но которые регулярно повторяются. В идеале поводом для выявления организационных недостатков должно быть любое ошибочное действие (бездействие) исполнительского персонала.
Организационные недостатки могут рассматриваться как комплекс системных причин, в том числе недоучета или недостаточной реализации требований, приведенных в Методических указаниях по системным мерам (см. п. 3.1.2 настоящей Методики).
При этом на верхнем, профильном уровне следует выделять функциональные филиалы ОАО «РЖД», ДЗО и другие сторонние организации, сгруппированные в соответствии с их видами деятельности, нарушения которых могли стать одной из причин возникновения события.
Укрупненный перечень системных причин (компонентный уровень) может быть представлен в следующем виде:
руководители не понимают и не видят смысла в управляемости процессами, связанными с безопасностью движения, не принимают достаточного личного участия в организации этих процессов;
персонал не информирован о целях в области безопасности движения, планах и процедурах их достижения;
отсутствует или неудовлетворительна система ведения нормативной документации, ее соответствия законодательной и нормативно-правовой базе;
нет или недостаточны процедуры менеджмента риска и выполнения мер по управлению риском всякий раз, когда изменения условий эксплуатации или появление новых данных порождают новые риски возникновения событий;
неудовлетворительна система подбора персонала, технической учебы, поддержания компетентности персонала в области безопасности движения, проверки его знаний и способности выполнения им своих задач;
недостаточна система обмена достоверной и своевременной информацией (внутренней и внешней);
наличие не в полной мере средств регистрации и документирования информации в области безопасности движения, предусмотренных в нормативной документации;
нет четкого порядка учета событий, участия в процедурах их расследования и разбора, анализа состояния безопасности движения со стороны руководства, а также принятия необходимых мер по предупреждению событий;
неудовлетворительна система планирования деятельности, внутреннего порядка информирования и выполнения действий при возникновении событий и в ходе ликвидации их последствий, а также порядка действий персонала при возникновении нестандартных ситуаций;
неудовлетворительны или нерегулярны комиссионные осмотры и другие проверки (технические ревизии, аудиты);
неудовлетворительна система поставок и приемочного контроля продукции, отсутствие сертифицированной системы менеджмента качества (СМК), системы менеджмента бизнеса (IRIS) на предприятиях, поставляющих продукцию для железнодорожного транспорта;
нет культуры безопасности движения (открытого рассмотрения проблем безопасности движения без страха наказания за предоставленные сведения, вовлеченности персонала в решение проблем безопасности движения, непрерывного отслеживания со стороны руководства решения выявляемых проблем, признания существования системных причин с переносом акцента с ошибки человека как причины события на недостатки в организации в целом).
8. Порядок выстраивания логически увязанной совокупности причин, приводящих к конкретному виду события, в процессе служебного расследования
8.1. Причины конкретного события, для служебного расследования которой создана комиссия, выявляются и выстраиваются в логически увязанную совокупность причинно-следственных связей на основании:
предварительных сведений о событии (в том числе виде этого события), полученных с места события и от Ситуационного центра мониторинга и управления чрезвычайными ситуациями — структурного подразделения ОАО «РЖД» (далее — Ситуационный центр);
актов формы РБУ-1 (РБУ-1Ксх) и РБУ-3 (РБУ-ЗКсх);
сведений, собранных в процессе работы комиссии с использованием способов выявления причин событий и структурного подхода к источникам их возникновения, изложенных соответственно в разделах 5 и 7 настоящей Методики.
Такая выстроенная логически увязанная совокупность причинно-следственных связей может рассматриваться как сценарий возникновения события.
8.2. Выбор первоначальных действий по выявлению причинно-следственных связей определяется полученными результатами от использования способов выявления причин событий (изложенным в разделе 5 настоящей Методики) совместно с выявлением различных источников возникновения этих причин в соответствии со структурным подходом, изложенным в разделе 7 настоящей Методики.
При этом, если в результате осмотра места события, опроса персонала, изъятия документальных свидетельств и регистрации последствий события обнаруживается хотя бы один возможный источник возникновения достаточной причины события (например, находится изломанная боковая рама грузового вагона после схода подвижного состава с рельсов; устанавливается по результатам воспроизведения переговоров дежурного по станции, что им ошибочно была дана команда на отправление поезда на занятый перегон, и т.п.), то на этом первоначальном этапе данная причина принимается как одна из причин, исходя из которой рассматриваются как предыдущие, так и последующие причины в цепи причинно-следственных связей. При необходимости эти способы выявления причин события дополняются ознакомлением с местной нормативной базой.
Другие способы выявления причин событий применяются для полноты формирования причинно-следственных связей.
Если указанные выше в данном пункте способы выявления причин события не приводят к обнаружению возможных источников возникновения достаточных причин события, то следует использовать воспроизведение начального состояния перед событием и (или) служебно-следственный эксперимент.
Для определения скрытых причин возникновения события председателем комиссии по служебному расследованию события или руководителем, проводящим разбор события, принимается решение о направлении на исследование или испытания или о назначении и производстве технической экспертизы, если это не удается сделать на месте работы комиссии или разбора события.
В схему причинно-следственных связей встраиваются также хотя бы одним блоком перечень причин, которые рассмотрены комиссией, но они либо не подтвердились, либо у членов комиссии не хватило достаточных оснований для того, чтобы посчитать эти причины достаточными.
8.3. Пример подхода по выявлению причинно-следственных связей (с построением сценария возникновения события), при котором использовались осмотр места события, опрос персонала, изъятие документальных свидетельств и регистрация последствий события, а также ознакомление с местной нормативной базой, представлен в приложении 2 к настоящей Методике.
8.4. Если указанные в пункте 8.3 настоящей Методики способы выявления причин события не приводят к обнаружению возможных источников возникновения достаточных причин события, то следует дополнительно использовать другие способы, приведенные в разделе 5 настоящей Методики.
Пример подхода, при котором дополнительно по отношению к способам, приведенным в пункте 8.3, использовался способ воспроизведения начального состояния перед событием, представлен в приложении 3 к настоящей Методике.
8.5. В ряде случаев, особенно являющихся результатами проявления человеческого фактора, системные причины, как причины, вызванные организационными недостатками, могут стать не столько способствующими причинами для возникновения события, сколько одними из непосредственных или даже основных причин.
Пример подхода, при котором потребовалось обязательное рассмотрение системных причин для принятия эффективных мер по предупреждению возникновения событий, подобных расследованному, и включения этих причин в сценарий возникновения события, изложен в приложении 4 к настоящей Методике.
8.6. Иногда могут возникнуть события (хотя и достаточно редкие), в которых основные (главные, преобладающие) причины в конце концов выявляются из скрытых системных причин при наличии других очевидных причин. Последние, в конечном счете, становятся всего лишь способствующими причинами.
Пример расследования такого события приведен в приложении 5 к настоящей Методике.
8.7. Рассмотрение приведенных примеров и опыт установления причинно-следственных связей при нарушениях безопасности в других сложных технологических комплексах указывает на то, что алгоритм поиска причин события зависит от вида события и что универсального алгоритма детализированного поиска причин события не существует. Однако, возможно построение некоторого общего алгоритма, который раскрывает порядок такого поиска и дает общее направление выявления причинно-следственных связей. Схема этого алгоритма представлена на рисунке 2.
См. Рисунок 2. (Лист 1) — Схема алгоритма выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании событий (на данном и предыдущем листах с переходом через соединитель (А)
См. Рисунок 2. (Лист 2) — Схема алгоритма выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании событий (на данном и предыдущем листах с переходом через соединитель (А)
Алгоритм начинается с действий на месте события и применения таких способов выявления причин события, как осмотр, регистрация последствий, изъятие, ознакомление с местной нормативной базой, опрос персонала (при необходимости уже на этом начальном этапе могут быть использованы и другие способы выявления причин события).
Далее, исходя из характера последствий события, осуществляется деятельность по выявлению отказов техники, ошибок человека или нерасчетного воздействия внешней среды на основании последовательного или параллельного рассмотрения (на схеме показано параллельное рассмотрение) возможных источников возникновения причин события с учетом структурного подхода, изложенного в разделе 7 настоящей Методики. Причем, на данном шаге алгоритма могут не рассматриваться организационные недостатки, соответствующие источникам возникновения системных причин события. При этом действия по выявлению отказов техники, ошибок человека и нерасчетного воздействия внешней среды, как и выбор источников возникновения события, циклически повторяются до принятия решения о достаточности на данном шаге выявленных причин с возможным назначением и производством технической экспертизы, направлением на исследование или испытания элементов технических средств.
Выявленные отказы техники, ошибки человека и нерасчетные воздействия внешней среды должны стать поводом для выбора источников возникновения и выполнения действий по выявлению системных причин, вытекающих из организационных недостатков, как это указано в пункте 6.7 настоящей Методики. Их выбор также циклически повторяется до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности данного шага алгоритма. При этом могут появиться новые основания для выбора дополнительных источников возникновения события с возможным назначением и производством дополнительной технической экспертизы, направлением на исследование или испытания элементов технических средств.
Далее из всего набора отказов техники, ошибок человека, нерасчетного воздействия внешней среды и организационных недостатков выделяются достаточные и недостаточные причины, условия, инициирующие факторы, поводы и следствия событий. Кроме того, исходя из перечня достаточных причин и выбора основного источника возникновения события устанавливаются: основная (главная, превалирующая), непосредственная и сопутствующие причины.
Из этих видов причин, а также условий, инициирующих факторов, поводов, следствий и недостаточных причин формируется схема причинно-следственных связей применительно к конкретному событию. При этом на рисунке 2 символ параллельных действий (две параллельные линии перед последним блоком) отображает синхронизацию примыкающих к этому символу операций.
Несмотря на общий характер приведенного алгоритма, он может обладать и некоторой избыточностью по отношению к расследованию некоторых конкретных событий. Поэтому строгое следование изложенному в нем порядку следует принимать или не принимать в зависимости от вида события и сложности выявления причинно-следственных связей.
Приложение 1
(справочное)
(к п. 6.1 настоящей Методики)
Иерархия причин, вызывающих, в конечном счете, событие
См. рисунок
Приложение 2
(справочное)
(к п. 8.3 настоящей Методики)
Пример выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании несанкционированного движения железнодорожного подвижного состава на перегон <1>
1. Общее описание события из справки Ситуационного центра
На станции N двухпутного электрифицированного участка Q — R на 5-м приемо-отправочном пути произошел самопроизвольный уход группы из 10 грузовых вагонов на перегон в направлении станции N +1. В 06:10 машинист маневрового локомотива Кузнецов, находившийся на 6-м приемо-отправочном пути с маневровым составом, увидел движущиеся по соседнему пути вагоны без локомотива в сторону западной горловины станции и сообщил об этом дежурному по железнодорожной станции (далее — ДСП) Петрову. К моменту получения сообщения стрелка, ведущая в предохранительный тупик западной горловины станции, была задействована в маршруте для выполнения маневровой операции. Ушедшая группа вагонов проследовала эту стрелку и, взрезав 3 другие стрелки западной горловины, вышла на перегон. Получив сообщение от машиниста локомотива Кузнецова, одновременно увидев по показаниям приборов централизации занятость стрелочных секций западной горловины станции и участка удаления и осознав бесполезность перевода стрелки для направления ушедшей группы вагонов в предохранительный тупик, ДСП немедленно сообщил о возникшей опасности машинистам поездов, находящихся на перегоне, поездному диспетчеру, ДСП соседней станции и дежурным по железнодорожным переездам.
Машинисту Кузину маневрового локомотива, стоявшего на II-м главном пути на расстоянии 3 м от готовившегося для отправления состава сборного поезда, ДСП Петровым, оценившим скорость уходящих вагонов как небольшую, была передана команда по радиосвязи об отправлении на занятый перегон вслед ушедшим вагонам для их задержания, и вручную переведена стрелка N 8 в направлении на перегон. При скорости около 28 км/ч маневровый локомотив соединился с уходящими вагонами и после торможения вспомогательным тормозом локомотива остановился. Этому способствовали также действия локомотивной бригады встречного грузового поезда, машинист которого Баринов, получив сообщение о следовании на его поезд вагонов, остановил поезд экстренным торможением, принял меры к его закреплению, а помощник машиниста с двумя тормозными башмаками проследовал навстречу движущимся вагонам и успел уложить 2 тормозных башмака на оба рельса. Ушедшая группа вагонов была выведена с перегона и после устранения неисправностей в одной из взрезанных стрелок установлена на 3-м приемо-отправочном пути.
Уклон 5-го приемо-отправочного пути — 2,5 %о.
Группа из 10 грузовых вагонов, 9 из которых — полувагоны груженые массой груза по 65 т, 1 — крытый с грузом массой 5,2 т.
2. Подготовительные действия по служебному расследованию события
В результате осмотра места события за крестовиной стрелочного перевода, ведущего на 5-й приемо-отправочный путь, обнаружен тормозной башмак с полностью отогнутым бортом полоза.
В результате регистрации последствий события составлен акт осмотра места события с приложением к нему, в частности, фотографии лежащего за крестовиной тормозного башмака и эскиза положения тормозного башмака относительно крестовины и рельсов с указанием размеров до них.
В результате изъятия документальных свидетельств причин возникновения события и на основании:
обнаружения поврежденного тормозного башмака на месте события этот башмак передан специалистам, привлеченным к работе комиссии, для установления факта закрепления этим тормозным башмаком ушедшей группы вагонов;
прослушивания результатов контроля переговоров ДСП Петрова и их хронометрирования установлено, что в 03:18 на 5-й приемо-отправочный путь по распоряжению ДСП была отставлена от прибывшего поезда группа из 10 вагонов маневровым локомотивом станции под руководством составителя поездов Иванова. При этом ДСП Петров указал в своем сообщении, что отставленную группу вагонов необходимо «… закрепить со стороны западной горловины одним тормозным башмаком» (без указания вагона, под который он должен быть уложен), а составитель поездов Иванов и машинист локомотива — что «10 вагонов на 5-й поставлены и закреплены одним тормозным башмаком»;
просмотра выписок из журналов проверки знаний и технического обучения ДСП Петрова, составителя поездов Иванова, машинистов локомотива Кузнецова и Кузина установлено, что они регулярно в соответствии с установленным порядком проходили проверку знаний и техническое обучение;
запроса натурного листа поезда, с которым прибыла группа из 10 вагонов, отставленных на 5-й приемо-отправочный путь, установлено, что 9 полувагонов этой группы загружены углем массой по 62 т, а крытый вагон — тарным штучным грузом общей массой 5,2 т;
запроса сведений о скорости и направлении ветра на станции установлено, что в ночное время накануне события практически был полный штиль, а утром к 06:00 скорость ветра составляла 10-12 м/с, порывами — до 15 м/с в направлении от восточной к западной горловине станции вдоль приемо-отправочных путей;
просмотра выписок из книги учета формы РБУ-7 и книги ревизорских указаний формы РБУ-8 установлено, что до произошедшего события на станции не было зафиксировано ни одного несанкционированного движения железнодорожного подвижного состава на маршрут приема, отправления поезда или на перегон и не было указано на недостатки, которые могли бы быть связаны с возможностью появления на станции такого несанкционированного движения.
В результате ознакомления с местной нормативной базой на основании:
техническо-распорядительного акта железнодорожной станции (далее — ТРА станции) формы ДУ-41 (пункт 3.9) установлено, что группа из 10 вагонов (44 оси), стоявшая на 5-м приемо-отправочном пути (уклон 2,5 %о), должна быть закреплена с западной стороны станции 1 тормозным башмаком при укладке его под вагоны с нагрузкой на ось не менее 15 т (брутто) и 3-мя тормозными башмаками при их укладке под вагоны с нагрузкой менее 15 т на ось брутто. Кроме того, в графе 8 подпункта 3.9.1 ТРА станции (кто и когда производит закрепление, по чьему указанию и кому докладывает) указано: «Составитель поездов до отцепки локомотива по указанию ДСП с последующим докладом ему»;
регламента выполнения операций по закреплению железнодорожного подвижного состава, приложенного к ТРА станции, установлено, что при выдаче плана маневровой работы ДСП обязан предупредить составителя поездов о необходимости закрепления оставляемых на путях групп вагонов, сообщить ему о числе укладываемых тормозных башмаков, а «… при необходимости — инвентарные или порядковые номера вагонов, под которые они должны быть уложены».
инструктивно-технологической карты ДСП установлено, что одной из обязанностей ДСП является «… информирование составителя поездов о числе укладываемых тормозных башмаков при закреплении составов поездов и других групп железнодорожного подвижного состава…» и «… контроль за соответствием переданного машинистом локомотива и руководителем маневров (составителем поездов) сообщений нормам закрепления вагонов, установленным в ТРА станции».
В результате опроса персонала подтвердились сведения, представленные в докладе начальника железнодорожной станции и полученные по результатам контроля переговоров ДСП. Кроме того, составитель поездов подтвердил, что уложил только один тормозной башмак под крайнюю ось ближайшего к нему крытого вагона.
Опрос всех составителей поездов станции показал, что каждый из них встречался с фактом того, что ДСП не сообщали им, под какие вагоны они должны укладывать тормозные башмаки. В этих случаях «по умолчанию» они всегда считали, что тормозные башмаки могут укладываться под любые вагоны. Главное — чтобы они укладывались в нужном количестве, с правильной стороны и с накатом.
Опрос всех ДСП показал, что они знают о необходимости сообщать составителям поездов не только о числе тормозных башмаков для закрепления отставляемых групп вагонов, но и, в случае закрепления смешанных (разнородных по весу) групп по нормам, приведенным в графе 6 подпункта 3.9.1 ТРА станции, — еще и порядковые или инвентарные номера вагонов закрепляемой группы. Опрос ДСП Петрова, вовлеченного в произошедшее событие, показал, что он скорее всего проявил невнимательность при оценке загруженности вагонов переставленной на 5-й путь группы, решив, что все они, как 9 полувагонов, так и сцепленный с ними крытый, одинаково полностью загружены.
Опрос руководства станции и региональной дирекции управления движением показал также, что они не располагают методиками, позволяющими вести процедуры менеджмента риска применительно к рискам возникновения неблагоприятных событий, в том числе риску несанкционированного движения железнодорожного подвижного состава на перегон. В целом в хозяйстве перевозок еще не построена система менеджмента безопасности движения (далее — СМБД) в соответствии с Положением о СМБД (см. п. 3.1.9 настоящей Методики), в котором есть ссылка на ГОСТ Р 51901.1 (ко времени события еще не был разработан национальный стандарт ГОСТ Р 54505), и не проводится аудит СМБД как один из элементов этой системы в соответствии с СТО РЖД 1.05.514.1 (см. п. 3.1.6 настоящей Методики).
3. Подготовка формирования причинно-следственных связей
Как следует из результатов подготовительных действий по служебному расследованию события, одной из достаточных причин рассматриваемого события является невнимательность ДСП при оценке загруженности вагонов группы, которая должна быть переставлена и закреплена на 5-м пути. Это привело к основной (главной, преобладающей) причине события — неполноте передачи информации ДСП в адрес составителя поездов, исполнявшего задание на закрепление железнодорожного подвижного состава. ДСП в плане маневровой работы указал маршрут перестановки группы из 10 вагонов, место ее установки на 10-м пути и сообщил о необходимости «…закрепить со стороны западной горловины одним тормозным башмаком» (без указания вагона, под который он должен быть уложен).
Одним тормозным башмаком на 5-ом пути с уклоном 2,5 %о может быть закреплена группа из 10 вагонов, только если эти вагоны однородны по весу, а если они разнородны, то один тормозной башмак должен укладываться под вагон с нагрузкой на ось не менее 15 т, т.е. под любой из груженых полувагонов (чему соответствует графа 6 подпункта 3.9.1 ТРА станции).
В соответствии с регламентом выполнения операций по закреплению железнодорожного подвижного состава, приложенным к ТРА станции, ДСП должен был либо дополнительно передать инвентарные или порядковые номера вагонов, под которые должен быть уложен один тормозной башмак, или сообщить о норме закрепления отставленной смешанной группы вагонов в соответствии с графой 7 подпункта 3.9.1 ТРА станции, т.е. закреплении вагонов 3-мя тормозными башмаками. Кроме того, в соответствии с инструктивно-технологической картой ДСП он должен был дополнительно проконтролировать правильность нормы закрепления 10 вагонов составителем поездов. На этом этапе также был шанс со стороны ДСП исправить ситуацию с закреплением группы вагонов, если бы он уточнил, под какой вагон был уложен тормозной башмак.
Составитель поездов, по опыту знающий, что 10 однородно груженых вагонов на 5-м пути закрепляются одним тормозным башмаком, и, предполагая, что все вагоны однородно груженые, т.е. имеют нагрузку на ось не менее 15 т (полагая также, что ДСП именно поэтому не указал ему номер вагона, под который требовалось уложить тормозной башмак), принял решение воспользоваться минимальной нормой, уложил только один тормозной башмак и сообщил ДСП о факте закрепления переставленной под его руководством группы вагонов, даже не сообщив, под какой вагон он уложен. В данном случае формально составитель поездов не нарушил действующих местных инструкций, так как в них нет требования сообщить ДСП о том, под какой вагон уложен тормозной башмак, если ДСП не передал ему сообщения с указанием этого. Поэтому такой поступок составителя поездов нельзя рассматривать как одну из причин события, но он является одним из обстоятельств, которое не способствовало тому, чтобы ДСП исправил ситуацию с закреплением группы вагонов.
Очевидно, что в первые часы после отставления группы вагонов на 5-й путь ее состояние можно оценить как состояние неустойчивого равновесия за счет того, что ветер отсутствовал и, следовательно, его скорость не достигала максимального расчетного значения 15 м/с, совпадающего с направлением ухода вагонов.
Усиления ветра оказалось достаточно (при скорости ветра, близкой к максимально расчетной, на группу из 10 вагонов в попутном направлении действует сила порядка 500 — 700 кг), чтобы вывести группу вагонов из состояния неустойчивого равновесия и она пришла в движение. На крестовине первого по ходу движения стрелочного перевода произошел отгиб одного из бортов полоза тормозного башмака, который был выдавлен из-под колеса и упал сразу за крестовиной. В данном случае усиление скорости ветра явилось содействующим источником возникновения события и оказалось одним из условий, способствовавших финальному событию.
Дальнейший порядок развития события соответствует изложенному в докладе начальника железнодорожной станции.
4. Построение причинно-следственных связей
На основании полученных результатов построена схема причинно-следственных связей применительно к расследованному событию, показанная на рисунке П2.1.
См. Рисунок П2.1. Схема причинно-следственных связей несанкционированного движения железнодорожного подвижного состава на перегон
Ее построение начинается с непосредственной (недостаточное число тормозных башмаков) и других очевидных выявленных причин, источником которых является персонал (и техника, если бы она была задействована в рассматриваемом процессе). Эти причины показаны на рисунке блоками розового цвета.
К числу очевидных следует отнести также причины, источниками которых могут быть известные на железнодорожном транспорте и обязательные к применению нормативные правовые акты или нормативные документы. В данном случае это — Инструкция по движению поездов и маневровой работе на железных дорогах Российской Федерации (приложение N 8 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации), а также Техническо-распорядительный акт станции и местные инструктивно-технологические карты. На рисунке П2.1 эти причины показаны блоками зеленого цвета.
Из них причина, указанная в нижнем блоке зеленого цвета, может рассматриваться как системная причина.
Далее на схеме приводятся условия (или обстоятельства) как проявления или внешней среды (усиление скорости ветра), или обстановки, сложившейся вокруг действий ДСП (отсутствие для него информации о том, под какой вагон уложен тормозной башмак). Эти условия (обстоятельства) показаны на рисунке П2.1 блоками голубого цвета в багетной рамке.
После этого в схему причинно-следственных связей встраиваются блоки, отражающие системные и скрытые причины. В большинстве случаев они совпадают и поэтому одновременно могут рассматриваться как скрытые системные причины. Их выявление является, как правило, процедурой, требующей глубоких предметных знаний. На рисунке П2.1 скрытые системные причины показаны блоками фиолетового цвета.
В приведенную схему причинно-следственных связей встроен также одним блоком белого цвета перечень возможных причин, которые были рассмотрены комиссией, но они либо не подтвердились, либо у членов комиссии не хватило достаточных оснований для того, чтобы посчитать эти причины достаточными.
Особое внимание следует уделить логическим связям (блокам различных логических операций). На рисунке П2.1 они показаны овальными блоками желтого цвета с надписью внутри блока логической операции «и», «или», «и/или». При этом возможны другие логические связи, соответствующие известным логическим операциям.
———————————
<1> В данном примере опущены некоторые положения, которые должны составлять общее описание события, подготовительные действия комиссии по служебному расследованию и подготовку формирования причинно-следственных связей. Основное внимание сосредоточено на тех положениях, которые отражают сущность зарождения нарушения безопасности движения, связанного с ошибочными действиями при закреплении железнодорожного подвижного состава на станционных путях, и один из возможных вариантов достаточно благополучного выхода из сложной ситуации.
Приложение 3
(справочное)
(к п. 8.4 настоящей Методики)
Пример выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании схода железнодорожного подвижного состава в грузовом поезде
1. Общее описание события из справки Ситуационного центра <1>
На 135 км пк 4 перегона М — N двухпутного электрифицированного участка Q — R в грузовом поезде N 2905 (вес 2295 т, 82 вагона, 328 осей) при скорости движения 70 км/ч в режиме выбега допущен сход второй колесной пары первой тележки 61-го с головы поезда порожнего вагона (цистерна) N 51071827. Поезд N 2905 остановлен по докладу машиниста встречного грузового поезда, заметившего движение колесной пары в сошедшем с рельсов состоянии.
В результате схода повреждены шпалы на расстоянии 4,9 км, которые вагон проследовал в сошедшем состоянии, и вагон N 51071827, требующий текущего отцепочного ремонта; перерыв в движении поездов по нечетному пути перегона М — N составил 4 часа 32 минуты.
2. Подготовительные действия по служебному расследованию события
Для определения причин схода вагона N 51071827 проведены осмотр места события, в том числе места схода, где обнаружены следы перекатывания колеса через рельс и начало повреждений шпал, осмотр участка пути за 100 м до схода и 100 м после схода, а также осмотр сошедшего вагона N 51071827.
В результате регистрации последствий события составлен акт осмотра места события с приложением к нему, в частности, фотографий следов перекатывания колеса через рельс и начала повреждений шпал. Кроме того, в акте осмотра места события отмечено, что за 22 метра до места схода имеется выработка в подкладках до 5 мм по левой нити на концах 3-х шпал, за 23 метра — уширение колеи 1529 мм (2-я степень), за 60 метров по левой нити — износ подкладок до 5 мм на концах 3-х шпал.
В результате изъятия документальных свидетельств причин возникновения события и на основании:
расшифровки скоростемерной ленты установлено, что движение поезда в момент схода осуществлялось со скоростью 70 км/ч в режиме выбега;
последней перед сходом плановой проверки состояния 135-го километра пути вагоном-путеизмерителем N ПС-10 состояние пути оценено «хорошо» с балльностью в 40 единиц, выявлены восемь неисправностей 2-й степени, а внеплановой проверки на следующий день после схода состояние этого же километра пути оценено «отлично» с балльностью в 10 единиц при наличии 5 отступлений 2-й степени;
прослушивания результатов контроля переговоров машинистов поездов с диспетчером поездным, дежурными по железнодорожным станциям и дежурной по переезду эти переговоры признаны соответствующими регламентам переговоров при нештатной ситуации;
просмотра выписок из журналов проверки знаний и технического обучения машинистов локомотива, диспетчера поездного и дежурных по железнодорожной станции установлено, что они регулярно в соответствии с установленным порядком проходили проверку знаний и техническое обучение;
запроса натурного листа поезда N 2905 установлено, что первые 12 вагонов поезда груженые, остальные, начиная с 13-го по порядку вагона — порожние (в том числе сошедший вагон).
В результате ознакомления с местной нормативной базой и извлечений из технической документации установлено, что путь в месте схода — звеньевой на деревянных шпалах, рельсы Р-65, род балласта — щебень, эпюра шпал — 1840 шт./км, профиль пути — спуск 5,5%о, план пути — прямая, пропущенный тоннаж — 250 млн. тонн брутто.
Кроме того, для определения причин схода вагона N 51071827 проведено воспроизведение начального состояния перед событием применительно к сошедшему вагону. Для этого вагон N 51071827 после его подъемки был установлен всеми четырьмя осями на рельсы на ровном участке пути. На основании проведенных измерений взаимного расположения деталей и элементов первой по ходу движения тележки <2> модели 18-100 установлено, что:
разница высоты пружин правого рессорного комплекта тележки составляет 12 мм при норме не более 4 мм, левого рессорного комплекта тележки — 6 мм при норме также не более 4 мм;
завышение клиньев относительно нижних опорных поверхностей надрессорной балки тележки справа — 18 мм при норме завышения не более 8 мм, слева — 12 мм при норме завышения также не более 8 мм;
суммарный зазор между скользунами с обеих сторон тележки — 22 мм при норме у цистерн не более 14 мм;
разница толщины гребней 2-й по ходу поезда колесной пары составляет 6,5 мм (толщина правого гребня — 30, левого — 23,5 мм) при норме не более 3 мм при выпуске вагона из текущего отцепочного ремонта.
3. Подготовка формирования причинно-следственных связей
Как следует из результатов подготовительных действий по служебному расследованию события, в сошедшем вагоне зарегистрирован ряд несоответствий. Однако, не все из них следует считать достаточными причинами схода. Так, например, выявленные отклонения от номинальных значений в содержании пути являются допустимыми и не требуют ограничения скорости движения поезда.
Некоторые выявленные неисправности вагона N 51071827 также не могли быть причиной схода на прямом участке пути. Так, по мнению комиссии, такое несоответствие, как обнаруженная разница толщины гребней 2-й по ходу поезда колесной пары этой тележки является недостаточной причиной расследуемого схода на прямом участке пути при условии его достаточно хорошего содержания.
Поэтому комиссией признаны достаточными причинами как ослабление фрикционно-клиновой системы, проявленное в завышении клиньев относительно нижних опорных поверхностей надрессорной балки тележки, так и наличие недопустимого суммарного зазора между скользунами с обеих сторон первой тележки. Они стали, в свою очередь, одновременно действующими, совпадающими причинами соответственно нарушения нормального режима работы фрикционного гасителя колебаний у первой тележки и бокового раскачивания вагона.
Любая из этих причин могла стать причиной обезгруживания одного из колес тележки, однако, то, что у второй колесной пары имелась недопустимая разница толщины гребней, стало некоторым способствующим фактором, приведшим к сходу именно второй колесной пары.
Выявленная недопустимая разница толщины гребней второй колесной пары (поскольку она является недостаточной причиной схода вагона) следует считать условием (обстоятельством), которое само по себе не могло создать расчетного воздействия на колесо вагона, способного привести его к перекатыванию через головку рельса (блок, отражающий это условие (обстоятельство), обозначен рамкой с овально вогнутыми углами).
4. Построение причинно-следственных связей
На основании полученных результатов построена схема причинно-следственных связей применительно к расследованному событию, показанная на рисунке П3.1.
См. Рис. П3.1. Схема причинно-следственных связей расследованного схода вагона в составе грузового поезда
Ее построение начинается с непосредственной и других очевидных выявленных причин, источником которых является техника (подвижной состав — вагон). Эти причины показаны на рисунке блоками розового цвета.
Непосредственной причиной схода вагона стало обезгруживание левого колеса второй колесной пары первой тележки вагона.
Основными (главными, преобладающими) причинами стали: ослабление и недопустимая разница высоты пружин (непосредственно под клиньями) правого рессорного комплекта тележки;
недопустимый суммарный зазор между скользунами с обеих сторон тележки.
Комиссией по служебному расследованию рассмотрены также способствующие причины выявленных несоответствий, которыми стали действия (бездействие) персонала, причастного к ремонту и техническому обслуживанию вагона (аргументы распределения этих причин здесь не приведены):
нарушения при выпуске вагона из деповского ремонта;
нарушения при выпуске вагона из текущего отцепочного ремонта;
нарушения при техническом обслуживании вагона на последнем ПТО.
Эти нарушения, в свою очередь, стали следствием системных, в том числе скрытых причин (на схеме не показаны), связанных с недостатками в системе ремонта и технического обслуживания грузовых вагонов, в том числе в результате:
несоответствия норм времени на техническое обслуживание вагонов в ПТО реальной потребности времени на качественное техническое обслуживание;
отсутствия системы менеджмента качества в последних депо, выпустивших вагон из деповского и текущего отцепочного ремонта.
———————————
<1> В данном примере опущены сведения, которые являются несущественными для построения причинно-следственных связей.
<2> Результаты измерений взаимного расположения деталей и элементов второй по ходу движения тележки здесь не приводятся.
Приложение 4
(справочное)
(к п. 8.5 настоящей Методики)
Пример выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании столкновения железнодорожного подвижного состава
1. Общее описание события из справки оперативного дежурного по Департаменту безопасности движения <1>
На конечной пассажирской станции N четырехпутного электрифицированного участка Q — R допущено лобовое столкновение маневрового состава (локомотив ЧМЭ3 N 6853 и прицепленные к нему почтовый и багажный вагоны) с прибывающим на станцию пассажирским поездом N 43 (локомотив ЧС7 N 240, 2 почтово-багажных и 16 пассажирских вагонов), двигавшегося по 23 некодированному пути со скоростью 40 км/ч при белом огне на локомотивном светофоре.
Весь план маневровой работы был доведен ДСП Кочиным А.В. до машиниста маневрового локомотива ЧМЭ3 N 6853 Новикова А.П., работавшего в одно лицо, и составителя поездов Ткачева С.В. Несмотря на то, что в соответствии с планом работ ДСП Кочин А.В. передал команду выезжать маневровому составу с 55-го пути и следовать по приготовленному маршруту только до маневрового светофора М-245 с запрещающим показанием, машинист Новиков А.П. совершил проезд этого светофора и выехал на маршрут прибытия пассажирского поезда N 43.
В результате столкновения произошел сход с рельсов маневрового локомотива ЧМЭ3 N 6853 и головной секции поездного локомотива ЧС7 N 240. За медицинской помощью в медицинский пункт железнодорожного вокзала обратились 42 человека, из них 22 — госпитализированы, в том числе машинист маневрового локомотива ЧМЭ3 N 6853 Новиков А.П. и машинист поездного локомотива ЧС7 N 240 Филипенко Н.А. Сбита одна опора контактной сети под жесткой поперечиной, повреждены стрелочный перевод N 259 и 150 м железнодорожного пути.
2. Подготовительные действия по служебному расследованию события
Для определения причин столкновения проведены осмотр места события, в том числе места столкновения и маршрута движения маневрового состава, где обнаружены следы взреза стрелки N 259 и маневровый светофор М-245, который подает сигнал — один синий огонь (запрещается маневровому
составу проследовать маневровый светофор). На 24 пути находятся 7 вагонов (при норме 5 вагонов) таким образом, что они создают занятость ограждаемого светофором М-245 изолированного стрелочного участка, ввиду чего приготовление маневровых маршрутов с открытием светофора М-245 на показание один лунно-белый огонь (разрешается маневровому составу проследовать указанный светофор) невозможно.
Кроме того, осмотр маневрового локомотива ЧМЭ3 N 6853 показал, что он не полностью оборудован устройствами, необходимыми для его управления одним машинистом в соответствии с пунктом 10 Приложения N 5 к ПТЭ, в частности, он не был оборудован устройствами, обеспечивающими автоматическую остановку в случае внезапной потери машинистом способности к ведению локомотива.
В результате регистрации последствий события составлен акт осмотра места события с приложением к нему, в частности, фотографий сошедших с рельсов локомотивов и следов их повреждений.
В результате изъятия документальных свидетельств причин возникновения события и на основании:
расшифровки скоростемерных лент установлено, что в момент начала экстренного торможения перед столкновением скорость движения маневрового локомотива составляла 13 км/ч, а поезда — 41 км/ч;
прослушивания результатов контроля переговоров машинистов локомотивов с дежурным по железнодорожной станции признано, что эти переговоры соответствуют установленным регламентам переговоров, а переданная по радиосвязи команда ДСП Кочина А.В. содержала сообщение о том, чтобы машинист маневрового локомотива Новиков А.П. следовал с вагонами по приготовленному маршруту до светофора М-245 с запрещающим показанием;
просмотра выписок из журналов проверки знаний и технического обучения машиниста маневрового локомотива Новикова А.П., составителя поездов Ткачева С.В и дежурного по железнодорожной станции Кочина А.В. проверено, что они регулярно в соответствии с установленным порядком проходили проверку знаний и техническое обучение;
просмотра книг ревизорских указаний формы РБУ-8 (как у начальника железнодорожной станции, так и у начальника дистанции сигнализации, централизации и блокировки) выявлено, что за последние полгода в них не сделано записей в отношении восстановления возможности приготовления маневровых маршрутов с открытием светофора М-245 на показание один лунно-белый огонь;
рассмотрение за последние полгода актов комиссионных месячных осмотров станции N, а также перечней корректирующих и предупреждающих мер по устранению выявленных несоответствий по результатам осмотров сооружений и устройств комиссиями под председательством начальника железной дороги и заместителя начальника железной дороги (по территориальному управлению) показало, что в них нет каких-либо несоответствий или неисправностей, связанных со светофором М-245 и ограждаемым им участком.
В результате ознакомления с местной нормативной базой, в частности, техническо-распорядительным актом станции N, выявлено, что вместимость пути 24, примыкающего к ограждаемому светофором М-245 стрелочному участку, составляет 5 вагонов пассажирского парка (тогда как фактически, как выявлено в результате осмотра, на нем находилось 7 вагонов).
В результате опроса персонала, непосредственно причастного к событию (машиниста маневрового локомотива Новикова А.П., составителя поездов Ткачева С.В и дежурного по железнодорожной станции Кочина А.В.), с письменным протоколированием, а также другого персонала аналогичных должностей, работающих в другие рабочие смены, с использованием аудиозаписи с целью получения свидетельских показаний о причинах события установлено:
маневровый светофор М-245 не открывается на разрешающее показание по крайней мере в течение последних трех месяцев из-за занятости стрелочного участка;
проезд светофора М-245 постоянно осуществлялся по приказу дежурного по железнодорожной станции, что иногда, по мнению машинистов маневровых локомотивов, неоправданно увеличивало простои маневровых локомотивов при ожидании выезда их из парка экипировки почтово-багажных вагонов или простои маневровых составов в ожидании перестановки ими вагонов из парка экипировки почтово-багажных вагонов под готовящиеся к отправлению пассажирские поезда;
постоянное запрещающее показание светофора М-245 выработало привычку у машинистов маневровых локомотивов игнорировать запрещающее показание этого светофора.
Кроме того, опрос машинистов маневровых локомотивов, работающих на станции N в различные рабочие смены, показал, что в процессе ежемесячных планерных совещаний, проводимых руководителями железной дороги и дирекции тяги с работниками локомотивных бригад, никто из машинистов по крайней мере за последние 3 месяца не высказал замечаний и предложений по отношению к маневровой сигнализации, сложившейся за эти месяцы на маршруте, проходящем через маневровый светофор М-245, и тем более не признался, что иногда допускает (в целях ускорения работы) выезд за границу этого светофора при его запрещающем показании (тем более что положение стрелки N 260, перед которой стоит этот светофор, способствует этому).
3. Подготовка формирования причинно-следственных связей
Как следует из результатов подготовительных действий по служебному расследованию события, столкновение стало следствием ряда несоответствий. Однако, не все из них следует считать достаточными причинами столкновения. Так, например, применительно к конкретным обстоятельствам оборудование маневрового локомотива устройствами, обеспечивающими автоматическую остановку в случае внезапной потери машинистом способности к ведению локомотива (что не было сделано на локомотиве ЧМЭ3 N 6853), никак не могло сказаться на предупреждении столкновения, так как маневровое передвижение осуществлялось по приказу дежурного по железнодорожной станции.
Поэтому комиссией по служебному расследованию признаны достаточными причинами как игнорирование машинистом маневрового локомотива запрещающего показания маневрового светофора М-245, так и организационный недостаток, заключающийся в не придании значения невозможности приготовления маневровых маршрутов с открытием светофора М-245 на показание один лунно-белый огонь в течение длительного времени. Эти причины, в свою очередь, следует рассматривать как основную, главную (первую из указанных) и способствующую (вторую) причинами проезда маневровым составом запрещающего сигнала светофора.
Дальнейшие действия комиссии по служебному расследованию события были направлены на то, чтобы выяснить, почему машинисты маневровых локомотивов мирились с тем, что маневровый светофор М-245 имел постоянное запрещающее показание, не высказывали каких-либо замечаний и предложений по этому поводу на планерных совещаниях, каковы инициирующие факторы такого примирения.
Дополнительный опрос машинистов локомотивного депо, обслуживающего пассажирскую станцию, показал, что они предпочитают не высказываться по поводу некоторых недостатков в обеспечении безопасности движения из-за того, что это может повлиять на их премирование за безаварийную работу. Тем более признание в некоторых нарушениях безопасности движения может, по их словам, дать повод руководству депо снизить или лишить их как премирования за основные результаты производственно-хозяйственной деятельности, так и вознаграждения за обеспечение безопасности движения.
Расследование показало, что в коллективе эксплуатационного депо и дирекции тяги не была создана обстановка, при которой работники, в данном случае — машинисты локомотива, могли бы безнаказанно заявить о том, что им иногда приходится совершать опасные маневры, что требуется незамедлительно решить проблему длительной занятости стрелочного участка на маршруте выезда из парка экипировки почтово-багажных вагонов. В депо господствует культура обвинительного характера по отношению к отдельному лицу, делающему в конечном счете финальную ошибку в цепи причин происшествия, в сочетании с обстоятельствами, провоцирующими это лицо делать такую ошибку. Отсутствуют какие-либо признаки позитивной культуры безопасности движения.
Возможность влияния производственных отношений обвинительного и недоверительного характера на поведение машинистов локомотивов, склонных полагаться при таком отношении только на себя, даже если их действия совершаются с нарушениями безопасности движения, была подтверждена одним из членов комиссии по служебному расследованию, являющегося специалистом в области психологии труда машинистов локомотивов.
Рассмотрение местной нормативной документации, прежде всего техническо-распорядительного акта станции показало, что в них нет требования к продолжительности занятия пути отстоя вагонов при числе вагонов более установленной вместимости пути или требования об установке вагонов только в пределах полезной длины пути. При этом проведенные последние комиссионные месячные осмотры станций, осмотры сооружений и устройств различными комиссиями не выявили каких-либо опасностей, связанных с длительным запрещающим показанием светофора М-245, и принятием мер по приведению в соответствие числа вагонов, стоящих на 24 пути, с полезной длиной этого пути.
Обращение к ПТЭ показало, что в соответствии с ними «железнодорожный подвижной состав на станционных железнодорожных путях, а также на железнодорожных путях необщего пользования должен устанавливаться в пределах полезной длины железнодорожного пути» (пункт 32 Приложения N 6 к этим ПТЭ), В то же время даже для поездов допускается их установка с выходом за пределы полезной длины пути: «если поезд установить в границах полезной длины пути приема невозможно, дежурный по станции обязан принять меры, обеспечивающие безопасность при передвижениях подвижного состава по смежным путям» (п. 71 Приложения N 6 к ПТЭ). При этом в ПТЭ отсутствуют требования в отношении продолжительности стоянки железнодорожного подвижного состава на пути при числе вагонов более установленной вместимости пути.
Этот недостаток нормативной документации мог бы быть компенсирован принятием соответствующих мер железнодорожной станцией, если бы на этой станции, являющейся структурным подразделением региональной дирекции управления движением, и в самой дирекции была реализована управленческая технология менеджмента риска в соответствии с ГОСТ Р 51901.1. К сожалению, потребовалось допустить расследуемое событие, чтобы только после него быстро исправить ситуацию, т.е. привести в соответствие число вагонов, стоящих на 24 пути, с вместимостью этого пути (не более 5 вагонов).
Таким образом, постоянное запрещающее показание светофора М-245, его проследование только по распоряжению дежурного по станции в течение длительного времени провоцировало машинистов поездов на возможность его проезда и без такого распоряжения.
4. Построение причинно-следственных связей
На основании полученных результатов построена схема причинно-следственных связей применительно к расследованному событию, показанная на рисунке П4.1.
См. Рисунок П4.1. Схема причинно-следственных связей одного из столкновений железнодорожного подвижного состава на железнодорожной станции
Ее построение начинается с непосредственной (проезд маневровым составом запрещающего сигнала светофора) и других очевидных выявленных причин, источником которых оказался машинист маневрового локомотива (среди них основная причина — игнорирование машинистом маневрового локомотива запрещающего показания маневрового светофора). Эти причины показаны на рисунке блоками розового цвета.
Далее на схеме приводятся условия (или обстоятельства), показанные на рисунке П4.1 блоком голубого цвета в багетной рамке. Таким обстоятельством оказалось нахождение на смежном 24 пути отставленных туда на длительное время 7 вагонов (вместо 5, соответствующих вместимости этого пути) с занятием стрелочной секции. Это условие (обстоятельство) стало сопутствующим источником возникновения события.
После этого в схему причинно-следственных связей встраиваются блоки, отражающие системные и скрытые причины. В большинстве случаев они совпадают и поэтому одновременно могут рассматриваться как скрытые системные причины. Их выявление требует, как правило, глубоких предметных знаний поискового характера. На рисунке П4.1 скрытые системные причины показаны блоками фиолетового цвета.
К их числу в данном случае следует отнести причины, источниками которых стали местные нормативные документы и обязательные к применению нормативные правовые акты, а именно — Техническо-распорядительный акт станции и Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации. На рисунке П4.1 эти причины показаны блоками зеленого цвета. Другие скрытые системные причины показаны блоками фиолетового цвета.
В приведенную схему причинно-следственных связей встроен также одним блоком белого цвета перечень возможных причин, которые были рассмотрены комиссией, но они либо не подтвердились, либо у членов комиссии не хватило достаточных оснований для того, чтобы посчитать эти причины достаточными.
———————————
<1> В данном примере опущены сведения, которые являются несущественными для построения причинно-следственных связей.
Приложение 5
(справочное)
(к п. 8.6 настоящей Методики)
Пример выявления причинно-следственных связей при служебном расследовании схода порожнего вагона в результате его выдавливания в составе поезда
1. Общее описание события из справки Ситуационного центра <1>
При отправлении со станции N грузового поезда N 2335 (вес 2522 т, 68 вагонов, 272 оси) с электровозом 1,5ВЛ11 N 441/473А, следовавшего в режиме тяги, в 18 часов 42 минуты произошел сход первой по ходу движения тележки 46-го с головы состава порожнего полувагона N 53616116.
Поезд N 2355 остановлен по падению давления в тормозной магистрали при скорости 2-3 км/ч.
Сход произошел на участке пути между стрелочными переводами N 70 и N 46, за хвостом крестовины стрелочного перевода N 70. В сошедшем состоянии вагон проследовал 55 метров и остановился на стрелочном переводе N 46. Расстояние между расцепившимися вагонами N 53616116 (сошедший 46-й с головы) и N 53614087 (45-й с головы) после полной остановки поезда составило 10 метров.
Движение по станции не прерывается.
2. Подготовительные действия по служебному расследованию события
Для определения причин схода вагона N N 53616116 проведены осмотры:
вагонов поезда, в том числе сошедшего вагона N 53616116;
электровоза 1,5ВЛ11 N 441/473А;
места события, в том числе места схода на крестовине стрелочного перевода N 70 (марка 1/11), где обнаружены наличие напрессовки снега и льда и следы схода и выявлены следующие отступления, превышающие допуски текущего содержания этого стрелочного перевода, и отклонения от норм допуска (в скобках указана фактическая ширина колеи и другие фактические параметры расстояний):
+ 6 мм в стыке рамного рельса (1530 мм);
+ 2 мм в корне остряков по прямому направлению (1527 мм);
+ 5 мм в корне остряков по боковому направлению (1529 мм);
— 2 мм в горле крестовины (59 мм);
— 2 мм в конце отвода контррельса (60 мм).
Остальные важные параметры, характеризующие работоспособное состояние стрелочного перевода, в том числе неприлегание остряка к рамному рельсу, вертикальный износ сердечника, вертикальный износ усовика, — в норме.
В результате регистрации последствий события, дополнивших результаты проведения осмотра, составлен акт осмотра места события с приложением к нему, в частности, фотографий места события и его последствий.
В результате изъятия документальных свидетельств причин возникновения события и на основании:
расшифровки записей на скоростемерной ленте и на регистраторе параметров САУТ выявлено, что поезд N 2335 отправился с 7 пути станции N в 18 часов 26 минут в режиме тяги. При скорости 22 км/ч по условиям профиля пути машинист локомотива произвел разбор схемы моторного режима. При желтом огне локомотивного светофора в режиме выбега и скорости 22 км/ч сработал непрерывный свисток ЭПК, не реагирующий на нажатие рукояток бдительности РБ и РБС. Машинист локомотива для предотвращения срабатывания ЭПК кратковременно, на 1 секунду, произвел его отключение. Произошло срабатывание срывного клапана ЭПК, что привело к автостопному торможению. В режиме автостопного торможения произошло понижение давления в тормозной магистрали (из-за разъединения тормозных рукавов в результате схода вагона N 53616116 и расцепления с впереди идущим вагоном) с последующей остановкой поезда;
прослушивания результатов контроля переговоров машиниста локомотива с диспетчером поездным и дежурным по железнодорожной станции эти переговоры признаны соответствующими регламентам переговоров при нештатной ситуации;
просмотра выписок из журналов проверки знаний и технического обучения машиниста локомотива, диспетчера поездного и дежурного по железнодорожной станции установлено, что они регулярно в соответствии с установленным порядком проходили проверку знаний и техническое обучение;
последней проверки пути путеизмерительной тележкой АКНОП на съезде 46 — 70 (между стрелками N 46 и N 70) выявлены 2 неисправности 2-й степени (уширение 1536 мм на 8 метрах, сужение 1515 мм на 2 метрах);
последнего комиссионного месячного осмотра на стрелочном переводе N 70 выявлены 4 замечания (превышение конструктивной величины стыкового зазора в хвосте крестовины, неплотное прилегание остряков к рамным рельсам справа по строганной части до 5 мм, не очищены желоба крестовины от снега и льда, наплыв металла на сердечнике крестовины);
последних проверок пути средствами дефектоскопии дефектов не выявлено;
запроса натурного листа поезда N 2335 установлено, что первые 56 вагонов поезда преимущественно порожние, остальные, начиная с 57-го по 68-й (12 вагонов) — полногрузные (общий вес хвостовых 12 вагонов — 1421 тонна).
В результате ознакомления с местной нормативной базой и извлечений из технической документации установлено, что:
электровоз 1,5ВЛ11 N 441/473А оборудован локомотивными комплектами аппаратуры САУТ-ЦМ/485 с новым программным обеспечением, установленным на основании телеграммы ОАО «РЖД» от 11 марта 2012 г. N Исх-4073; электровозу проведены все необходимые виды ремонта, соответствующие пробегу, и техническое обслуживание ТО-2 в предыдущие событию сутки;
Инструкцией МПС России от 25 октября 2001 г. N ЦТ-ЦШ-889 (п. 5.1) регламентируется время для подзарядки камеры выдержки ЭПК, которое должно составлять не менее 3 секунд (машинист произвел отключение ЭПК на 1 секунду);
Руководством по эксплуатации САУТ-ЦМ/485 97Ц.06.00.00-01 предусмотрено, чтобы машинист локомотива при сбое в работе САУТ-ЦМ/485 перевел тумблер «АЛС-САУТ» в положение «АЛС», после чего вернул его в положение «САУТ»;
путь в месте схода — на железобетонных шпалах, рельсы Р-65, стрелочные переводы N 46 и N 70 — марки 1/11, род балласта стрелки N 46 — щебень, стрелки N 70 — асбест, установленная скорость движения по прямому и боковому направлениям — 25 км/ч, профиль пути — спуск 2,0%о.
Кроме того, для определения причин схода вагона N 53616116 проведено воспроизведение начальных состояний перед событием применительно к железнодорожному подвижному составу поезда N 2335, сопровождавшиеся соответствующими наблюдениями и измерениями.
Так, проведенная контрольная проверка тормозов состава поезда выявила отступления от требований пункта 31 Приложения N 5 к ПТЭ и пунктов 6.2.5 и 7.1.2 Инструкции по эксплуатации тормозов подвижного состава железных дорог N ЦТ-ЦВ-ЦЛ-ВНИИЖТ/277 у следующих вагонов:
N 59863597 (5-й с головы состава), N 59244293 (8-й) и N 59819748 (10-й) — автотормоза выключены (при этом на ПТО станции отправления поезда не указаны данные о наличии в составе поезда 3-х вагонов с выключенными воздухораспределителями);
N 59849851 (11-й), N 56762768 (47-й) — самопроизвольный отпуск тормозов;
N 59268961 (4-й), N 59960179 (24-й), N 53304887 (29-й), N 53616116 (46-й) и N 64064777 (59-й) — выходы штока соответственно 171, 157, 38, 38 и 127 мм;
между N 53366365 (19-й) и N 64655962 (20-й) — утечка сжатого воздуха по уплотнительному кольцу.
При последующем осмотре электровоза 1,5ВЛ11 N 441/473А в ремонтном локомотивном депо на этой же станции N выявлено, что электрооборудование, тяговые электродвигатели, другие электрические машины, крышевое оборудование, механическое оборудование, колесные пары, противобоксовочная защита, регулировка штоков тормозных цилиндров, оборудование пескоподачи, регулировка песочных труб соответствуют установленным техническим требованиям.
Учитывая, что одним из обстоятельств, при котором произошел сход вагона N 53616116, явился отказ аппаратуры САУТ-ЦМ/485 (хотя имели место и неверные действия машиниста локомотива при сбое в работе САУТ-ЦМ/485), комиссией по служебному расследованию было принято решение рассмотреть условия и параметры движения поезда, начиная с момента его формирования.
Рассмотрение показало, что 56 вагонов поезда N 2335 были отправлены со станции L поездом N 3501 весом 1421 тонна. На станции М к составу этого поезда были прицеплены 12 полногрузных вагонов общим весом 1104 тонны (вес каждого вагона в среднем — 92 тонны) и поезду присвоен N 2335. При этом в соответствии с ПТЭ формирование данного грузового поезда следует осуществлять без подборки вагонов по количеству осей и массе (п. 43 приложения N 6 к ПТЭ).
На всем пути следования от станции формирования поезда до входного светофора станции N сбоев в работе САУТ-ЦМ/485 не было. После проследования путевой нечетной входной точки САУТ-Ц станции N в режиме торможения поезда при фактической скорости его движения 31 км/ч и снижении давления в тормозной магистрали с 5,1 до 4,5 кгс/кв.см зафиксировано расхождение программной скорости и тормозных коэффициентов поезда (0,46/0,16) в полукомплектах САУТ-ЦМ/485 с последующим снятием напряжения с катушки ЭПК продолжительностью 4,2 секунды и нажатием машинистом локомотива рукоятки «РБ». Через 4 минуты произошел похожий сбой продолжительностью 2,3 секунды при продолжении движения поезда к выходному сигналу с 7 пути станции N с запрещающим показанием.
Учитывая множественный характер нарушений, сопутствующих сходу вагона N 53616116, и неоднозначность их влияния на возникновение схода, комиссия по служебному расследованию пришла к выводу о необходимости изучения сил, действующих в поезде в процессе его движения, и могли ли они в сложившихся условиях (особенно в условиях срабатывания автостопного торможения) привести к выдавливанию порожнего вагона. Для этого собранные материалы дела о сходе вагона N 53616116 были направлены в научно-исследовательский институт для производства технической экспертизы, т.е. реализации еще одного из способов выявления причин события (см. п. 5.11 настоящей Методики).
3. Подготовка формирования причинно-следственных связей
Как следует из результатов подготовительных действий по служебному расследованию события, сход вагона в поезде стал следствием ряда несоответствий. Однако, не все из них следует считать достаточными причинами столкновения.
Так, например, применительно к конкретным обстоятельствам выявленные отступления от требований, предъявляемых к тормозам вагонов, и указанные выше неисправности стрелочного перевода N 70 не могли оказать какое-либо заметное прямое влияние на сход вагона.
В полученном заключении научно-исследовательского института, составленного на основе моделирования движения поезда N 2335 с проведением расчетов продольно-динамических сил в различных сечениях поезда, было установлено, что автостопное (экстренное) торможение с головы поезда «привело к возникновению сжимающих квазистатических продольных сил в составе более 50 Тс, превышающих допустимый по безопасности движения уровень (при ударных сжимающих силах, приложенных к порожнему грузовому вагону, нарушение устойчивости колесных пар на рельсах происходит при силах более 30 Тс). Это и является причиной схода порожнего 46-го вагона от головы поезда. Возникновению значительных продольно-динамических сил способствовало размещение 12 груженых вагонов в хвосте поезда. При этом 46-й вагон находился на стрелке и был в наименее устойчивом положении в условиях сжимающих продольно-динамических сил».
Поэтому комиссия признала, что основные (главные, преобладающие) причины связаны с возникновением продольно-динамических сил, которые могли способствовать обезгруживанию и выдавливанию порожнего вагона в составе поезда. Такое выдавливание произошло, как это следует из заключения научно-исследовательского института, в результате совместного проявления автостопного (экстренного) торможения поезда и накатывания находящейся за сошедшим вагоном группы из 22 вагонов, 12 из которых — полногрузные. При этом воздействие указанных продольных сил в составе поезда более 50 Тс, превышающих допустимый по безопасности движения уровень, совпал с прохождением колес сошедшей тележки через «мертвую зону» крестовины стрелки N 70.
Применение автостопного (экстренного) торможения произошло в результате ошибочных действий машиниста локомотива в условиях сбоя в работе САУТ-ЦМ/485. Однако, само по себе автостопное (экстренное) торможение является штатным, предусмотренным в определенных случаях, действием машиниста локомотива, которое применительно к данному поезду не может быть основной (главной, преобладающей) причиной. Поэтому такую причину следует искать в нарушениях тех правил, которые регламентируют постановку порожних вагонов в состав поезда с разнородными по весу вагонами (и порожними, и гружеными).
Как уже было указано выше, в соответствии с ПТЭ формирование грузовых поездов производится без подборки вагонов по количеству осей и массе. Исключение касается постановки порожних вагонов в грузовых тяжеловесных и длинносоставных поездах — только в хвостовой их части (в последней трети) (п. 43 приложения N 6 к ПТЭ). При этом в соответствии с определениями, приведенными в ПТЭ, «поезд грузовой длинносоставный — грузовой поезд, длина которого превышает норму длины, установленную графиком движения на участке следования этого поезда», а «поезд грузовой тяжеловесный — грузовой поезд, масса которого для соответствующих серий локомотивов на 100 тонн и более превышает установленную графиком движения весовую норму на участке следования этого поезда».
Поезд N 2335 не является ни тяжеловесным, ни длинносоставным. Однако, несмотря на выявленную по результатам моделирования очевидность выдавливания порожнего вагона в составе поезда набегающими при его торможении прицепленными сзади гружеными вагонами, каких-либо специальных мер по предупреждению такого выдавливания за счет оптимизации формирования состава поезда в действующей документации нет (как в нормативных правовых актах федеральных органов исполнительной власти, так и в нормативной документации ОАО «РЖД», в том числе местной документации).
4. Построение причинно-следственных связен
На основании полученных результатов построена схема причинно-следственных связей применительно к расследованному событию, показанная на рисунке П5.1.
См. Рисунок П5.1 (1-й лист). — Схема причинно-следственных связей одного из сходов железнодорожного подвижного состава на железнодорожной станции
См. Рисунок П5.1 (2-й лист). — Схема причинно-следственных связей одного из сходов железнодорожного подвижного состава на железнодорожной станции
Ее построение начинается с очевидных выявленных причин, часть которых показана блоками розового цвета:
действие сил выдавливания 1-й тележки 46-го с головы состава поезда вагона N 53616116 (непосредственная причина);
превышение максимально допустимых продольных сил на порожние вагоны поезда (последующая причина по отношению к предыдущим);
срабатывание автостопного (экстренного) торможения в поезде (последующая причина по отношению к предыдущим);
сбой в работе локомотивного устройства САУТ-ЦМ/485 (одна из способствующих причин срабатывания автостопного (экстренного) торможения);
ошибка в программном обеспечении САУТ-ЦМ/485, заключающаяся в искажении информации о тормозном коэффициенте в ячейке ОЗУ центрального микропроцессора (инициирующий фактор для сбоя в работе САУТ-ЦМ/485);
ошибка машиниста локомотива, заключающаяся в том, что при сбое в работе САУТ-ЦМ/485 для предотвращения срабатывания ЭПК он кратковременно, на 1 секунду, произвел его отключение, тогда как при таком сбое должен был перевести тумблер «АЛС-САУТ» в положение «АЛС», а затем вернуть его в положение «САУТ» (вторая из способствующих причин срабатывания автостопного (экстренного) торможения).
Были выявлены также другие очевидные несоответствия, в частности:
отступления от требований, предъявляемых к тормозам вагонов (выключение тормозов у трех вагонов без указания этого в справке ВУ-45 на станции отправления, наличие самопроизвольного отпуска автотормозов у двух вагонов и утечки сжатого воздуха между смежными вагонами по уплотнительному кольцу, у пяти вагонов — недопустимый выход штока);
отступления от требований текущего содержания стрелочного перевода N 70 (некоторые отступления, превышающие допуски текущего содержания этого стрелочного перевода, и отклонения от норм допуска).
Однако, при оценке влияния обоих несоответствий на сход подвижного состава они были признаны не существенными, и их следует считать условиями (обстоятельствами), которые сами по себе не могли оказать какого-либо прямого воздействия, способного привести к перекатыванию колес вагона через головку рельса (блоки, отражающие это условие (обстоятельство), обозначены рамкой с овально вогнутыми углами). Тем не менее, учитывая, что данные отступления имели место, были прослежены причинно-следственные связи, приведшие к таким несоответствиям.
Далее на схеме приводятся условия (или обстоятельства), показанные на рисунке П5.1 блоками голубого цвета в багетной рамке. Такими условиями (обстоятельствами) оказались:
попадание колес 1-й тележки вагона N 53616116 в «мертвую зону» крестовины стрелочного перевода N 70;
наличие 12 полногрузных вагонов в хвосте состава поезда.
Первое из этих условий (обстоятельств) способствовало возникновению события (не исключено, что при нахождении всего состава поезда вне зоны стрелочных переводов, сход мог и не произойти).
Второе из условий (обстоятельств), как следует из материалов проведенных исследований, явилось одним из основных источников возникновения события.
Это второе условие (обстоятельство), в отличие от аналогичного условия (обстоятельства), указанного в одном из предыдущих разобранных примеров схода вагона в составе грузового поезда (см. приложение 3 и рис. П3.1 настоящей Методики), имеет место наряду с непредвиденным срабатыванием автостопного (экстренного) торможения, которое считается штатным режимом торможения. Тогда как в примере, разобранном в приложении 3 настоящей Методики, динамическое воздействие хвостовой части поезда проявилось при явном ослаблении фрикционно-клиновой системы и наличии недопустимого суммарного зазора между скользунами с обеих сторон тележки, что привело, в свою очередь, к нарушению нормального режима работы фрикционного гасителя колебаний и бокового раскачивания вагона. Т.е. сход, разобранный в приложении 3 настоящей Методики, произошел ввиду очевидных причин, связанных с неисправностью вагона, а воздействие хвостовой части вагона было всего лишь условием (обстоятельством), способствующим обезгруживанию колеса вагона при допустимых сжимающих силах.
В сходе, рассматриваемом в настоящем приложении, условие (обстоятельство), заключающееся в воздействии группы набегающих вагонов, в том числе 12 полногрузных вагонов в составе поезда, привело к недопустимому воздействию на находящийся перед этой группой вагон, а автостопное (экстренное) торможение с точки зрения безопасности движения является допустимым действием, хотя и ошибочно примененном в данном конкретном случае.
Однако, несмотря на недопустимость создания такого условия (обстоятельства) в составе поезда, никаких регламентации в отношении его предупреждения, как было указано выше, нет.
Поэтому полное отсутствие в ПТЭ требований, касающихся подборки вагонов по числу осей и массе при формировании поездов, аналогичных поезду N 2335, или других мер предупреждения возникновения недопустимых продольных сил, следует считать основной (главной, преобладающей) причиной схода. Одновременно эту причину можно отнести к числу скрытых системных причин, так как на ее проявление не обращалось внимание длительное время до тех пор, пока не были проведены соответствующие исследования в рамках служебного расследования рассматриваемого события.
Ошибка в программном обеспечении САУТ-ЦМ/485 и ошибка машиниста локомотива могут рассматриваться как способствующие причины (т.е. причины, способствующие проявлению недопустимых продольных сил в составе поезда). Они, в свою очередь, проявились в результате системных причин, источниками которых оказались:
эксплуатационное депо, в котором подготовка машинистов локомотивов не полностью ориентирована на их обучение действиям в нестандартных ситуациях;
изготовитель САУТ-ЦМ/485, допустивший ошибку в программном обеспечении;
заказчик САУТ-ЦМ/485, не выполнивший требования функциональной безопасности (наряду с изготовителем).
Проявление изготовителем и заказчиком САУТ-ЦМ/485 системных причин стало возможным в условиях (обстоятельствах), при которых комиссии по приемке новой техники в эксплуатацию рассматривают соответствие принимаемой техники только тем требованиям, которые имеются в техническом задании, так как в правилах приемки отсутствует порядок, допускающий рассмотрение членами комиссии дополнительных, не указанных в техническом задании, опасностей.
Скрытые системные причины показаны на втором листе рисунка П5.1, которые выделены:
блоками зеленого цвета — недостатки в документации;
блоками салатового цвета — недостатки в работе преимущественно региональных дирекций ОАО «РЖД», их структурных подразделений;
блоками фиолетового цвета — недостатки в работе преимущественно центральных органов управления ОАО «РЖД» и работающих по их заказам организаций.
———————————
<1> В данном примере опущены сведения, которые являются несущественными для построения причинно-следственных связей.