ПОРЯДОК ВЗАИМ. СЛУЖБ УПР. ПЕРС. ФИЛИАЛОВ И ИНЫХ СТР-НЫХ ПОДРАЗД. ОАО «РЖД» И БЛАГ. ФОНДА «ПОЧЕТ» ПО АКТУАЛИЗАЦИИ БАЗЫ ДАННЫХ О НЕРАБОТАЮЩИХ ПЕНСИОНЕРАХ ОАО «РЖД» И ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИХ ИЖДИВЕНИИ (часть 3) от 23 марта 2012 г. N 107

АНКЕТА ВЕТЕРАНА

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Фамилия    │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Имя        │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Отчество   │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                                   ┌─┐           ┌─┐

Дета рождения    │ ││ │  │ ││ │  │ ││ ││ ││ │                              Пол: │ │ M         │ │ Ж

└─┘└─┘  └─┘└─┘  └─┘└─┘└─┘└─┘                                   └─┘           └─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Паспорт:      Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │                        Номер │ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐

Номер страхового пенсионного свидетельства            │ ││ ││ │   │ ││ ││ │   │ ││ ││ │   │ ││ │

└─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘

Адрес постоянного места жительства

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                           ┌─┐┌─┐

Индекс          │ ││ ││ ││ ││ ││ │           Код региона     │ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                           └─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Район           │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Город           │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Населенный пункт│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Улица           │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐             ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Дом             │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │    Корпус    │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │   Квартира  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘             └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Домашний телефон(│ ││ ││ ││ ││ ││ │)│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Банковские реквизиты ветерана

Наименование   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

отделения      │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

банка          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

N ОСБ/N филиала   │ ││ ││ ││ │ / │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

ИНН банка      │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │                        БИК   │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Расчетный счет банка  │ ││ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐

Лицевой счет          │ ││ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │/│ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘

Дополнительная информация о ветеране

┌─┐                           ┌─┐                        ┌─┐

│ │УВОВ (Участник ВОВ)        │ │ВТ (Ветеран труда)      │ │ПЖ (нагр. N. «Почетному

└─┘                           └─┘                        └─┘    железнодорожнику»)

┌─┐                           ┌─┐                        ┌─┐

│ │ИВОВ (Инвалид BOB)         │ │ОП (Одинокий пенсионер) │ │ПРЖД (нагр. зв.»Почетный

└─┘                           └─┘                        └─┘      работник дороги»)

┌─┐                           ┌─┐                        ┌─┐

│ │ТТ (Труженик тыла)         │ │ИI (Инвалид I группы)   │ │ЗР (Заслуженный работник):

└─┘                           └─┘                        └─┘

┌─┐

┌─┐                           ┌─┐                        │ │транспорта

│ │РПУ (Работник прифронтовых │ │ИII (Инвалид II группы) └─┘

└─┘     участков ж/дорог)     └─┘                        ┌─┐

│ │других профессий

└─┘

Стаж работы для предоставления┌─┐┌─┐            ┌─┐

социальных гарантий*          │ ││ │            │ │ Пенсия назначена на льготных условиях

└─┘└─┘            └─┘

┌─┐

│ │Получатель пенсии от НПФ «Благосостояние»

└─┘

Состою на ветеранском учете организации                             Код ЕЛС

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Дата увольнения на пенсию┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                         ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

впервые                  │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │      Дата начала выплат │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ г.                      └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ г.

Дата заполнения:                Подпись ветерана:  Подпись сотрудника кадровой службы:

┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐    ┌────────────────┐┌──────────────────────────────────┐_____________________

│ ││ │  │ ││ │  │ ││ ││ ││ │    │                ││                                  │(Расшифровка подписи)

└─┘└─┘ .└─┘└─┘. └─┘└─┘└─┘└─┘ г. └────────────────┘└──────────────────────────────────┘

М.П.

———————————

* По Коллективному договору ОАО «РЖД»

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Заявление на детей, находящихся на иждивении неработающего пенсионера

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения «___»__________ _______ г.

Страховой номер ПФР (СНИЛС)

ИНН

Паспорт: серия                номер:

кем выдан:

дата выдачи «__»_____________ _______ г.

Адрес проживания: ____________________________________________

______________________________________________________________

Контактный телефон:

подтверждаю, что

ребенок ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, находящегося на иждивении)

Дата рождения ребенка «__»____________ _______ г.

Свидетельство о рождении ребенка: серия           номер

Паспорт (при наличии) серия ____________ номер: ______________

кем выдан: ___________________________________________________

дата выдачи «__»______________ _______ г.

Документ,       подтверждающий       опекунство/попечительство

(заполняется при наличии)

ИНН иждивенца (заполняется при наличии) ______________________

Адрес проживания: ____________________________________________

ребенок

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, находящегося на иждивении)

Дата рождения ребенка «__» ____________ ____ г.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ номер _______

Паспорт (при наличии) серия ________ номер: __________________

кем выдан:

дата выдачи «___» _____________ _______г.

Документ,       подтверждающий       опекунство/попечительство

(заполняется при наличии)

ИНН иждивенца (заполняется при наличии) ______________________

Адрес проживания:

находятся у меня на иждивении

«___»______________ 201_ г. _________________ ___________________

Число     Месяц      Год    Подпись заявителя Расшифровка подписи

Сведения,   указанные   в   заявлении,   проверены,  заявление

зарегистрировано уполномоченным кадровой службы:

«___»______________ 201_ г. _________________ ___________________

Число     Месяц      Год          Подпись     Расшифровка подписи

МП

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Сопроводительное письмо

(примерная форма)

В соответствии с договором благотворительного пожертвования от __ 201 г. N ______ подразделение ОАО «РЖД» — ______________ направляет анкеты неработающих пенсионеров в количестве штук для включения их индивидуальных данных в Единую отраслевую систему персонифицированного учета (ЕОСПУ) и осуществления им выплаты благотворительной помощи согласно прилагаемого поименного списка неработающих пенсионеров

Должность                                  Подпись

М.П.